儿童股骨头骨骺坏死的治疗(二)

　　(2)手术方法：

　　1)麻醉、体位、切口：硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，患侧髋部垫高30。。

　　切口采取Smith—Peterson切口，长约12cm。切口起自髂嵴前部，沿髂嵴向前达髂前上棘，然后沿大腿前外侧向远侧延伸。

　　2)切取升支的髂嵴支髂骨膜瓣：切开皮肤、皮下组织和深筋膜，保护股外侧皮神经，于髂前上棘处切断缝匠肌。分开阔筋膜张肌和股直肌间隙，于股直肌深面筋膜内分离出旋股外侧血管升支主干。分离至阔筋膜张肌肌门。分离出升支髂嵴支，带0．5cm阔筋膜张肌肌袖分离髂嵴支至髂嵴前部外侧，中途结扎臀中肌支及阔筋膜张肌支(如髂峭支较细，可连同臀中肌支一同带上)。为保证骨膜瓣能够完整切取及其血管网不受损伤，带一薄层骨质切取髂骨骨膜瓣3．0cm×3．0cm，将骨膜的生发层向外，用可吸收线翻转缝合两针，生理盐水纱布包裹备用。同时切取适量骨松质柴备用。

　　3)切取髂前下棘支髂骨骨膜瓣：将股直肌拉向内侧，切开其深面筋膜，沿升支主干找到髂前下棘支，该血管不被肌肉包绕，可以单独分离该血管蒂至髂前下棘。为显露方便．可将股直肌止点部分切断，于髂前下棘切取髂骨膜瓣1．0cm×1．0cm。切取及翻转缝合方法与升支髂嵴支骨膜瓣相同，生理盐水纱布包裹备用。

　　4)头骺、颈部开窗及骨膜瓣植入：十字切开关节囊，于C形臂X线机下用一枚克氏针定位骺板。于股骨头颈部开窗1．5cm x 1．5cm大小，清除干骺端死骨及肉芽组织，将髂骨膜瓣植人，再植^骨松质柴，骨膜瓣根部与周围软组织缝合固定。于头骺部前部偏下用骨刀凿开软骨面，向近侧翻开成合页状，清除头骺部死骨及肉芽组织。将髂前下棘支骨膜瓣植入头内软骨下，将骨松质填人，翻开之软骨面复位，用可吸收线缝合，注意勿压迫血管蒂部。

　　2．旋股内侧血管深支大转子骨膜瓣转移术(1)应用解剖：旋股内侧动脉深支经短收肌与闭孑L外肌之间达髋关节后方，继经股方肌与闭孔外肌之间循股骨颈基部的后面行向外上，末端潜入下孑子肌和闭孔内肌腱深侧，沿途分支供应邻近肌肉、股骨颈后面和大转子后部。旋股内侧动脉深支根部外径平均为1．7mm。发大转子支前外径平均为1．2mm。根部至大转子支发出点之间干长平均4．0cm，走向基本与转子间嵴方向一致。旋股内侧动脉深支的两条伴行静脉，外径分别平均为2．3mm和2．4mm。

　　大转子支单纯发自旋股内侧动脉深支者占65％，外径平均为0．7mm。发出点位于股方肌上缘下方平均6．2mm，距转子间嵴平均7．9mm处。大部分经股方肌与下孖肌之间外行浅出，越过转子间嵴，呈扇形分支分布于大转子后部。

　　臀下动脉吻合支经坐骨神经的前面外行，逐渐潜入股方肌与孑子下肌之间的结缔组织，其中约有30％至股骨颈基部与旋股内侧动脉深支吻合成动脉袢。由动脉袢发出大转子支，后者的外径、走行位置和分布区与发自旋股内侧动脉深支的大转子支类似。另有5％的大转子支系直接由臀下动脉吻合支延续而成。