创伤性股骨头缺血性坏死

　　1．股骨颈骨折合并股骨头缺血性坏死

　　(1)临床表现：多见于青壮年，于股骨颈骨折后，1．5个月～10年再度出现髋关节疼痛。疼痛出现的时间85％在伤后3年内，98％在5年以内。部分患者股骨颈骨折后持续性关节部疼痛，持续半年甚至1年以上，这种情况下就应高度警惕股骨头缺血性坏死的发生。疼痛位于大腿根、臀部，部分患者有膝部放射痛，患肢负重会加重疼痛，由于股骨颈骨折术后的关节制动，髋关节活动范围严重受限，较非创伤性患者活动受限明显得多。

　　(2)体征：内固定术后的患者可发现患髋的手术瘢痕，软组织粘连、萎缩、僵硬。股四头肌萎缩，腹股沟区压痛，大转子叩痛，足跟轴心叩痛阳性。伴股骨颈骨折骨不连者，体征更加明显，患髋关节活动严重受限，病史愈长，活动受限愈明显。患者跛行步态。患肢长期不敢负重。股骨头塌陷严重者，可有患肢的短缩畸形。

　　(3)特殊检查：’rhomas征、4字试验均阳性，股骨头塌陷严重者，AHis征及单腿独立试验(trendelenburg)征阳性。伴阔筋膜张肌或髂胫束挛缩者Ober’征阳性。髋关节严重塌陷或半脱位者髂坐线(Nelaton线)上移，髂转线(Shoemaker线)在脐下与正中线相交，Bryant，三角底边小于5cm，沈通线不连续。

　　(4)辅助检查：X线片于伤后发现股骨头缺血性坏死的时间，早则为1．5个月，最晚可至伤后17年，早期诊断股骨头缺血性坏死有三个X线指征：钉痕的出现、股骨头高度递减和硬化透明带。

　　1)钉痕的出现：硬化骨与内固定物之间的透明空隙，称为钉痕。

　　2)股骨头高度递减：小转子上缘至大转子下缘画一水平线，再经小转子上缘与此水平线相垂直画一线，此线与股骨头表面的交点即为股骨头高度。通过测量此高度，可早日发现股骨头塌陷。

　　3)  硬化透明带：硬化是骨修复的表现。由于大量新生修复骨的堆积，在X线片上表现为硬化浓集区，与死骨吸收的透明区形成明显对比，在X线片上表现为硬化透明带。骨内静脉造影法：将造影剂直接注入股骨头内，立即摄X线片。如关节囊及圆韧带显影清楚，表明血运佳。如不显影，则表示无血运，预示股骨头坏死。放射性核素骨扫描：能对股骨头缺血性坏死可做出早期诊断。但应双侧对比，以排除假阳性。

　　动脉造影法：于股动脉内注人造影剂，立即摄X线片，如干骺上、下动脉不显影，则有诊断意义，预示股骨头缺血性坏死的发生。MRI的分辨率极高，可以对股骨头缺血性坏死进行早期诊断。

　　2．外伤性髋关节脱位、股骨头骨折合股骨头缺血性坏死

　　(1)症状：有外伤性脱位或股骨头骨折病史，脱位后2小时内复位者发生缺血性坏死率为17．6％，24小时以上复位则高达90％。于髋关节脱位后12个月左右出现髋部不适，表现为大腿根、臀部酸痛、钝痛或刺痛一般可向膝部放射，上述区域可有麻木感，疼痛逐渐加重，关节活动受限，早期以内旋为主，以后出现内收、外展、前屈、后伸及外旋受限，活动受限愈来愈重。晚期可出现关节的僵直。病人疼痛症状出现后，或长或短的时间内出现跛行。早期由于骨内压增高，可出现间歇性跛行，休息后好转，股骨头软骨面破裂后，压力减低，但股骨头塌陷，虽疼痛缓解，但跛行则将持续性存在。

　　(2)体征：患髋部无红肿畸形，股四头肌及臀大肌萎缩，腹股沟中点及内收肌止点有深压痛。大转子有叩痛，足跟叩痛可以阳性，患髋关节早期有内旋受限，以后逐渐各个方向活动受限，患者鸭步跛行。股骨头塌陷严重者，可发现患肢短缩。

　　(3)特殊检查：早期患者由于患髋关节疼痛，’rhomas征、4字试验阳性，晚期由于股骨头塌陷，髋关节半脱位，AUis征及单腿独立试验(17rendelenburg征)可呈阳性。伴阔筋膜张肌或髂胫束挛缩者，可有Ober征阳性。伴有髋关节半脱位者还可有Nelaton线上移，Bryant三角底边小于5cm，沈通线不连续。

　　(4)影像学检查：X线片根据Ficat分期，可分为Ⅳ期，对于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者诊断比较容易，但对于l期患者，经验少的医生诊断起来比较困难。CT检查可增加I期患者的诊断阳性率，不至于使一些病人被漏诊。CT’检查辐射小，价钱适中，宜于被患者接受，但其准确率不如磁共振成像(MRI)。MRI成像原理与X线、CT、ECT完全不同，它可对微小的水分差和脂肪成分差产生对比度，诊断股骨头坏死十分敏感，甚至对于骨髓的水肿亦可做出诊断，临床上应注意与股骨头缺血性坏死的区分，ECT的敏感度也很高，但检查时应双侧对比，而且许多疾病也可出现阳性，这使该检查技术的应用受到一定程度的限制。