骨关节结核

　　骨关节结核(tLlberculosis of bone and joint)是一种特殊的慢性炎症。结核杆菌经血行到达血管丰富的骨松质，如椎体、短管骨、长管骨骨骺及干骺端物负重大且活动较多的大关节滑膜则发病。骨关节结核绝大多数属继发性，80％以上的原发灶在肺部。

　　国内一组经手术病理证实的骨关节结核病人l 84l例中，脊柱结核1098例(59％)，关节结核512例(28％)，其他骨结核23l例(13％)。男性915例，女性926例，男女发病率相仿。发病年龄为1个月至75岁。以上统计表明，脊柱结核发病率最高，均为关节结核的一倍，而关节结核又大约为其他骨结核的一倍。

　　骨关节结核，一般发病潜隐，早期症状轻微，常有局部疼痛、肿胀和功能障碍等，病变晚期则出现肌肉萎缩，发育障碍及畸形等。破坏严重者可发生脓肿或窦道，若合并化脓菌感染，将直接影响治疗效果和预后。通常，关节结核出现临床症状早于X线征象，而脊柱结核症状往往发生于X线改变之后。创伤可使隐性的骨关节结核灶变为活动性病变。骨骼的结核病变，常须在3～4个月后才在X线片上显示出来。

　　自抗结核药物广泛应用临床以来，结核病的发病率已显著降低，发病部位和病变范围亦异于既往，对于病变表现的认识，也不同于以往的传统概念。如结核灶的破坏与增生，以前认为骨关节结核的进展期是以破坏为主，无明显增生硬化，而且是与化脓性炎症鉴别的根据。目前，已通过大量手术病理观察证实，发现骨破坏与增生硬化常同时存在，有些病例单凭增生硬化和破坏改变的程度，很难与骨髓炎区别。除大多数脊柱结核外，其他长、短管状骨，不规则骨及扃骨结核，均可表现为明显增生硬化，现今认为骨结核的增生硬化不一定是由于合并化脓性感染的表现，也不仅仅是结核灶修复期才出现的X线征象。此种表现是否与结核杆菌的变异或毒性改变有关，有待进一步深入研究。

　　对结核性死骨的概念，既往都认为呈砂粒样，较少有大块死骨的记述。因此，一旦出现大块死骨就难以相信是结核性病变。现今不少对骨关节结核的研究专著都证实了关节结核，特别是膝关节结核，不仅可出现大块死骨，且可对应性出现，称为吻形死骨(kissing seql．1estr。a)，也可为非对应性。即有的见于膝关节的两对应面，有的单发于膝关节的股骨面，或胫骨面，或在肩关节的肱骨头见到大块死骨，最大死骨的长径可达2cm以上。

　　通过病理观察，骨结核的砂粒样死骨，大多数为干酪物质的钙化点，真正的砂粒样死骨的密度要比钙化点低，且常被钙化的干酪物质所掩盖，难以显示。骨结核的膨胀性破坏，以小儿的短管骨最明显，称为骨气鼓(spina’ventose)。此种改变亦可见于其他骨骼如肋骨、锁骨及胸骨。长管骨、坐骨、耻骨、髂骨、跟骨及脊椎骨结核，均可见类似的改变。扁骨或异形骨的膨胀表现常伴有多囊状或蜂窝状破坏。任何病变，在组织学或细胞学等诊断之前，均需强调综合性信息的有机联系，包括医学基础知识的运用、临床表现、物理学检查、实验室检查以及最佳影像学检查等所获得的信息。骨关节结核最佳影像学检查方法，首先应是普通X线摄片。正侧位X线摄片能直观，立体地反映出病变的全貌，同时所需费用也最少。而C1、、MRI应用于弥补X线片检查的足，人身复杂部位，如骨盆等不规则骨或前后左右重叠，病变难以全面、清楚显示者，CT检查能够有清晰的分辨，为临床制定手术方案提供更准确的信息。MRI则有时可用于结核早期，骨小梁有吸收，但尚未形成明显的缺损，同时伴有骨髓组织炎性反应者，以及用于观察病变在髓内的范围等。