髋关节骨关节病鉴别诊断

　　1．髋关节骨关节病  亦有称之为肥大性关节炎、增生性关节炎、老年性关节炎、退行性关节炎、骨关节病等，分为原发性及继发性。原发性多见于50岁以上肥胖者。常为多关节受损，发展缓慢。早期症状轻，多在活动时发生疼痛，休息后好转。严重时休息亦痛，与骨内压增高有关。髋部疼痛因受寒冷，潮湿影响而加重，常伴有跛行，疼痛部位可在髋关节的前面或侧方，或大腿内侧，亦可向身体其他部位放射，如坐骨神经走行区或膝关节附近，常伴有晨僵，严重者可有髋关节屈曲、外旋和内收畸形，髋关节前方及内收肌处有压痛，Thomas征阳性。除全身性原发性骨关节炎及附加创伤性滑膜炎以外，血沉在大多数病例中正常。关节液分析：白细胞计数常在l×l。／L(1000mm’)以下。X线表现为关节间隙狭窄，股骨头变扃，肥大，股骨颈变粗变短，头颈交界处有骨赘形成，而使股骨头呈蕈状。髋臼顶部可见骨密度增高，外上缘亦有骨赘形成。股骨头及髋臼可见大小不等的囊性变，囊性变周围有骨质硬化现象，严重者可有股骨头外上方脱位，有时可发现关节内游离体，但组织病理学显示股骨头并无缺血，无广泛的骨髓坏死。显微镜下可见血流淤滞，髓内纤维化，骨小梁增厚现象，这与血循环异常有关。这是与股骨头缺血性坏死的重要区别点。继发性髋关节骨性关节炎常继发于髋部骨折、脱位、髋臼先天性发育不良，扁平髋、股骨头滑移，kgg—Calve—Perthes~、股骨头缺血坏死、髋关节感染、类风湿性关节炎等，常局限于单个关节，病变进展较快，发病年龄较轻。

　　2．类风湿性关节炎  类风湿性关节炎在髋关节起病少见，出现髋关节炎时，病人上下肢其他关节常已有明显的类风湿性病变。一般累及双侧髋关节，病人多为15岁以上的男性青年。病人可有食欲减退、体重减轻、关节疼痛、低热等前驱症状，常伴有晨僵，随后关节肿胀、疼痛，开始可为酸痛，随着关节肿胀逐渐明显，疼痛也趋于严重，关节局部积液，温度升高，开始活动时关节疼痛加重。活动一段时间后疼痛及活动障碍明显好转。关节疼痛与气候、气压、气温变化有相连关系，局部有明显的压痛和肌肉痉挛，逐渐发生肌肉萎缩和肌力减弱，常有自发性缓解和恶化趋势相交替的病变过程。类风湿性关节炎是全身性疾病，除关节有病理改变外，逐步涉及心、肺、脾及血管淋巴、浆膜。Thomas征及4字试验阳性。足跟叩击试验阳性。合并病理性脱位者大转子升高，患肢短缩，且呈屈曲、内收位。X线检查对本病的早期诊断很重要，应拍骨盆正位片，仔细对比两侧髋关节。单纯滑膜结核的变化有：①患侧髋臼与股骨头骨质疏松，骨小梁变细，骨皮质变薄。②由于骨盆前倾，患侧闭孑L变小。③患侧的滑膜与关节囊肿胀。④患侧髋关节间隙稍宽或稍窄，晚期全关节结核关节软骨面破坏，软骨下骨板完全模糊。结核菌素试验适用于4岁以下的儿童，髋关节穿刺液做涂片检查和化脓菌及结核菌素培养，对本病诊断有一定价值，但髋关节位置深在，有时穿刺不一定成功，手术探查取组织活检，是最准确的诊治方法。

　　4．化脓性关节炎  一般多发于婴幼儿和少年儿童，感染途径多数为血源性播散，少数为感染直接蔓延，起病急，全身不适、疲倦、食欲减退、寒战、高热、髋关节剧痛，活动时加剧，患肢常处于屈曲、外展、外旋的被动体位。由于闭孑L神经后支分布于膝关节处，亦可有膝关节疼痛，髋关节肿胀，触之饱满并有明显压痛，髋关节屈曲，内外旋、内收，外展均受限，足跟叩击试验阳性。17homas征阳性。白细胞及中性分属增高，血沉加快，血培养可有致病菌生长，髋关节穿刺发现髋关节液呈血性浆液性或脓性混浊性，检查可发现大量白细胞、脓细胞，细菌培养可发现致病菌。X线表现早期可见髋关节肿胀积液，关节间隙增宽。感染数天后脓肿可穿破关节囊向软组织蔓延，X线可见关节软组织肿胀，主要表现为闭孑L外肌及闭孑L内肌征。关节软骨破坏后，关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期化脓性病变从关节囊、韧带附着处侵入，形成骨内脓肿，很快出现骨质破坏，关节塌陷，关节间隙消失，最后发生骨性融合。

　　5．强直性脊椎炎  常见于男性，20～40岁多见。最多见于骶髂关节和腰椎，其次为髋、膝、胸椎、颈椎。髋关节受累者大都伴有骶髂关节、腰椎的病变。本病起病缓慢，多表现为不明原因的腰痛及腰部僵硬感，晨起重，活动后减轻，由于骶髂关节炎的反射，部分病人出现坐骨神经痛症状，以后腰腿痛逐渐向上发展，胸椎及胸肋关节出现僵硬，出现呼吸不畅，颈椎活动受累时，头部活动受限，整个脊柱严重僵硬。由于椎旁肌痉挛，病人站立或卧位时，为了减轻疼痛，脊柱渐呈屈曲位，病人表现为驼背畸形。早期骶髂关节可有局部压痛，骨盆分离试验、挤压试验阳性，一般于起病后3—6个月才出X线表现。骶髂关节最早出现改变，显示髂骨软骨下有磨砂样增生带。病变进一步向上蔓延，侵犯整个关节，关节边缘呈锯齿样，软骨下硬化带增宽，骨线模糊，关节间隙消失，骨性强直。脊椎的改变发生在骶髂关节病变之后，髋关节受累常为双侧，早期可见骨质疏松，关节囊膨隆和闭孔缩小。中期关节间隙狭窄，关节边缘囊性改变或髋臼外缘和股骨头边缘骨质增生(韧带赘)。晚期可见髋臼内陷或关节呈骨性强直。化验检查可有轻度贫血，血沉加快，血清碱性磷酸酶增高，最近研究表明，90％以上的病人组织相容抗原HL A—B27为阳性。

　　6．反射性交感神经营养不良综合征(reflex symthetic dystrophy syndrome，RSDS)  是一种肢体损伤后，以血管神经功能紊乱起源的疼痛综合征，过去用过不少名称，如肢体创伤后骨质疏松、急性骨萎缩、Sudeck骨萎缩、灼性神经痛、反射性神经血管营养不良等。交感神经营养不良的表现范围可能很大，常有一些致病因素，包括损伤，好像是轻微的，或者是神经性或心肺疾病，常常突然发生或突然加重，受累关节可呈水肿。总的说来临床特征是伤肢剧烈的灼样痛，皮肤光亮、萎缩，易脱皮，皮肤苍白、紫绀、浮肿或感觉过敏，皮温升高或降低。患肢关节运动受限，掌腱膜肥厚并可屈曲挛缩。另外有脱发、指甲变脆。X线表现为骨质疏松，甚至出现进行性骨质减少，于近关节区更为明显。这种骨质疏松很像Ⅱ期的股骨头缺血性坏死，而后者的骨质疏松更广泛，且有小囊变。当X线未出现征象前，毛细血管增生水肿，滑膜下纤维化。骨内血管壁增厚,骨小梁非常薄,骨髓呈局灶性破坏,骨内静脉造也常表现为骨干反流,骨内静脉淤滞。总之，RSDS~--种与骨坏死不同的疾病，它们血管变化的原发因素和细胞发生病理变化不同，但两者在组织学上所造成的后果，却有些相似。有人认为，RSDS十分严重，且持续时间很长，是以由于静脉淤滞而造成骨和髓组织的实际坏死。

　　7．髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎  多见于青壮年，男女患病率无差别，患髋关节肿胀，逐渐加重，发病开始仅感局部不适，无髋关节疼痛，之后可有轻微疼痛，并出现关节活动受限。症状加重与缓解可交替出现，但总的趋势是疼痛逐渐加重。由于髋关节位置深，周围软组织肥厚，难以触摸到关节内的包块。但体格检查可发现患髋关节较对侧饱满。关节活动明显受限，可出现股四头肌的废用性萎缩，关节穿刺液可抽出血性或咖啡色液体，病理检查可见绒毛结节。术中切开关节囊，可见滑膜棕色或有棕黄绒毛和结节生长，伴有水肿，肥厚充血。

　　X线片基本特征是早期骨侵犯，可见髋臼、股骨头、颈呈多囊性改变，可分为三种类型：

　　(1)大而多发囊肿型：颈部出现较大椭圆形囊肿，有硬化型，股骨头及髋臼可见多数小囊肿。

　　(2)骨关节炎型：关节间隙早期消失。股骨头与髋臼有弥漫性多发小囊肿。

　　(3)骨关节病型：关节间隙狭窄，可有骨赘形成，及软骨下骨硬化。

　　8．髋关节良性骨肿瘤  良性肿瘤生长于股骨头部很少，由于股骨头颈的截面小，相对所承受的压应力和张力较大，骨质密度大，有利于良性骨肿瘤的生长。

　　9．髋关节的恶性肿瘤侵袭力强的骨肿瘤可以侵蚀股骨头颈部，由于骨小梁的代偿性变化可出现类似良性病变的表现，股骨头颈血供差，肿瘤组织易发生坏死，液化，表现为囊性变，以软骨母细胞瘤最易侵犯股骨头部。本病常见于10—20岁的青少年，男性多，以疼痛为主要症状。活动疼痛加剧。髋部病变位于股骨头骨骺中，可引起髋关节功能障碍。本病进展缓慢，可多年无明显进展，疼痛轻微，X线片可见股骨头骨骺部或近骨骺端有一圆形或椭圆形的透亮区，为中心或偏心性生长，边缘清晰，可有硬化壁，很少有骨膜反应。肿瘤内可有斑点状或斑片状钙化阴影。