股骨头坏死关节镜下组织观察

　　1．器械关节镜、探针、各种手术器械及灌注吸引针。

　　2．操作方法

　　1)仰卧位：患者仰卧于骨折整复台上，牵引患肢。对侧腿置于屈曲外展位以不形成妨碍，会阴部垫好衬垫，以防压疮。手术区域向前达股动脉，向后达大转子后部，用消毒单包裹X线机的头部。从腹股沟韧带下的出口标出股动脉的走行，同时标出大转子和髂前上棘的轮廓。于股动脉外侧4cm和腹股沟韧带下约4cm做第一个人口，以25．4—30．5cm的18号腰穿针与头部约呈30。～45。角穿入，在X线影像增强器的引导下，顺髋臼前壁进入髋关节，(此时下肢牵引的力量为300～500N，关节间隙7～8mm)，一旦穿刺针进入关节腔，空气进入消除了关节腔内的真空状态，可使关节间隙进一步的加大。用30～50ml的液体最大限度地扩张关节腔，拔出穿刺针，在原人口的部位做一个：皮肤切口。再在X线的监视下，沿穿刺针的方向插入一个锐性套管针，进入关节囊后，换为钝性套管针，将关节镜连于套管，接上入水管向关节内放水，使用30。、70。关节镜检查关节，可以观察到股骨头髋臼前部前缘，还可能观察到关节内下的入口是为了取出关节内游离体提供入口，此入口位于关节镜入口稍外侧或更外侧，同法用穿刺针在X线影像增强器的监视下插入关节内，再沿针的方向插入锐性和钝性套管针，如火目出弟一个人口稍偏外，为防止股外侧皮神经受损，应做皮肤有限的切开，显露并保护股外侧皮神经。

　　2)侧卧位：患者仰卧并采用前入口时，很难观察到髋关节的后部，两侧卧位则可解决这个问题。患者侧卧位，髋关节外展于20。～45。之间。不要屈髋，以防坐骨神经受到牵拉，手术区域向前达股动脉，向后稍过大转子的后部，用22．7kg的力量，将髋关节牵开8mm，标出股动脉，髂前上棘，腹股沟韧带以及大转子的前部、后部和上部的轮廓。在大转子上缘前方，在X线影像增强器的引导下插入18号腰穿针进入髋关节，注入30～50ml液体扩张关节，延同一方向，插入锐性套管针，进入关节囊后，换为钝性套管针，插入深度足够后，拔出针芯，插入关节镜，接上入水管。为了观察髋关节前角，还需在髋关节前方选择一个入口，人针点在髂前上棘矢状线与大转子近侧顶点的水平线交点，针与头侧成45。，与内侧成20。，股外侧皮神经紧邻此口，为防止其损伤，于皮肤做小切口，分离皮下组织，以避开神经，当套管针穿过时可将神经推开，除此两个人口外，还可在大转子后上角或大转子与前侧入口之间的任何地方做其他切口，关节镜可选择不同的人口进入，通过旋转患肢，使髋关节充分显露，关节镜最好选择70。或90。的。

　　3．术中所见股骨头坏死者髋关节滑膜肥厚，水肿，充血，关节内常有不等量关节液，股骨头软骨常较完整，但随着疾病的发展，可出现软骨面皱褶、压痕、关节软骨下沉，甚至软骨破裂、撕脱，使骨质外露，表明股骨头已塌陷，更有甚者股骨头变形，头颈交界处明显增生，呈蕈状。髋臼表面软骨早期多无改变，个别病例有关节内游离体。通过股骨头颈部开窗处和髓芯活检的大转子到股骨头的通道处，观察到骨小梁及微小血管的变化情况：在缺血早期，可见到微小血管大部分栓塞，创面出血明显减少，骨小梁呈微黄色排列不规则，部分骨小梁断裂；在骨缺血晚期可见到明显的死骨形成，其骨小梁结构已不易分辨，呈现出乳白色珊瑚礁样改变，微小血管也不能见到，而正常的骨小梁呈淡红色和白色相间排列，其间的微小血管在创面明显出血，无闭塞。

　　4．关节镜分期标准

　　I期正常关节面无裂隙：

　　Ⅱ期  关节表面有裂隙，但没有压迫后可回弹的碎块；

　　Ⅲ期  出现压迫回弹性骨软骨面；

　　Ⅳ期软骨面塌陷；

　　v期  关节软骨面与软骨下骨完全脱离出现分层现象；

　　Ⅵ期股骨头与髋臼均表现为严重退变。

　　5．关节镜检查的意义  关节镜检查具有损伤小，操作简单的优点，可以直接观察髋关节内部病变，但其观察视野局限。在关节镜的监视下，观察股骨头关节表面的损伤情况，不仅可以了解关节软骨是否有断裂，判断塌陷的程度，从而决定是否采用保留关节的手术或选择何种手术方法。而且还能将一些小的骨赘及凸凹不平处，用刨削器进行修整，使手术后疼痛症状得以缓解，还能对滑膜的病变进行治疗。关节镜的应用，在放大20倍的情况下，不仅可以观察到股骨头内骨组织坏死范围、程度，使治疗更加准确，避免了死骨的残留，而且还能在术中进行微观检查，使诊断更加明确，通过关节镜观察能直接取组织活检。