髓芯活检、骨组织内压测定和髋关节镜检查

　　化验室检查血象正常，血沉无加快，类风湿因子阴性，抗链球菌溶血素0无升高。HLA—B：。阴性。

 

　　X线片可发现Ficat分期I期以上的骨坏死。但阳性率依医师的经验而定，常常遗漏早期病例。CT、ECT明显提高诊断的阳性率，最有价值的影像学检查是磁共振成像(MRI)，可早期发现骨坏死的存在，有效率几乎可达到100％，但价钱昂贵，患者不能普遍接受。

 

　　髓芯活检、骨组织内压测定和髋关节镜检查

 

　　早期诊断可以防止股骨头塌陷，是治疗股骨头缺血坏死的关键。目前公认早期诊断的方法主要有DSA、MRI、组织学检查、骨内静脉造影、放射性核素扫描、CT。组织学检查是诊断股骨头缺血性坏死的明确指标，包括三种方法：①髓芯活检；②骨组织内压测定；③关节镜检查。髓芯活检亦称为核心活检、髓芯活检、轴心活检、岩心活检、中心活检。

 

　　(1)器械：长35cm的空心钻头，前端为锯齿形，后端有便于操作的横向把柄，空心圆钻表面有分度标记，以便测知插入的距离。可制成三种直径：6、8~lOmm，每一钻头配置2个钻芯，短的一个可使空心钻用锤击入时不使出口发生畸形，一个长36cm的稍长针芯，以作骨活检标本取样之用。

 

　　(2)麻醉：硬膜外麻醉。

 

　　(3)体位：仰卧位，患侧垫高40。。

 

　　(4)切口：以股骨大转子外侧为中点作纵形切VI。

 

　　(5)操作步骤；暴露大转子基底部，沿阔筋膜张肌及股外侧肌纤维方向予以分开，用前、后拉钩暴露股骨外侧，于股骨颈延长线用峨眉凿将外层皮质凿去一小片，沿此缺口用空心钻持续旋转逐渐插入，方向指向股骨头上端部分，该头于标记摄片时用皮肤标记标明。前倾角必须做出估计，如用X线电视屏操作就简单得多，器械的推进可以正、侧位同时观察。如股骨头明显硬化，钻头不易进入，可将短针芯，用铁锤轻轻锤击，以免损伤空心钻开VI。钻头插入深度可从刻度测知，以达软骨下4—5ram处为宜，如在-X线电视屏下操作则更为容易。到达所要求的部位后，将空心钻钻头旋转数次，再继续旋转V-~1慢退出，并将短芯重新插入空心钻内。由于标本与钻头管壁的摩擦力大于标本与邻近骨质的张力，标本用此法取出，标本随针芯一并退出，置于10％福尔马林缓冲液中。有时于股骨颈或股骨头部不同部位用小空心钻取第二个标本，或因取第一个标本时方位不准确，或因拟于X线片表现明显处取标本。髓芯残腔用生理盐水冲洗后任其敞开，股外侧肌、阔筋膜张肌及皮肤分层缝合，并置于引流管作负压引流。

 

　　(6)术后处理：卧床休息，数天后可起床活动，3周后负重。

 

　　(7)活体标本：标本长5cm，为圆柱形骨质，观察标本外形、结构、密度、颜色和坚固性。正常时股骨颈区骨质呈红色，头部呈黄色伴散在红色，股骨头近端部分较远端的股骨颈致密，标本对手的捏挤有抵抗性，仍可挤碎。标本坚硬如木或近乎液体均为病理征象，在股骨上端，由于标本取自股骨颈轴心线上，因此可看到平行但远端呈分散的骨小梁，在近端很容易看到平行骨小梁。

 

　　(8)光镜检查：电镜检查可早在缺血后4小时发现细胞学变化，而用光镜检查至少需缺氧24～72小时，在细胞自溶前可以认识到其改变。最早可发现的骨坏死特征是出血，造血成分损失，脂肪细胞核缺失、微小脂肪囊泡和骨髓坏死，有时伴有纤维蛋白沉积。

 

　　1)松质骨小梁：松质骨小梁由骨板组成，骨板内骨单位呈环形，结构不十分明显，骨小梁聚在一个区域内，区域里哈佛管相当少，内板形成弓状，沿骨小梁方向排列。骨小梁厚度以0．1～0．5mm不等，并为0．．5ram至数毫米厚的骨髓间隙所分隔，表面细胞很少呈活力现象，在特殊情况下才能偶尔见破骨细胞，骨小梁内无吸收性陷窝，且破骨细胞活动亦很少见，骨细胞平均分布于骨小梁的陷窝内，周围为坚强的细胞间质，有些陷窝为空虚状，或许因为组织切片时可能很薄，切片制备过程中骨细胞散在，或因细胞死亡。但如果陷窝空虚量超过30％时即为病理变化。在许多实验研究中，骨细胞核缺失被作为骨坏死的依据。但其敏感性与特异性均较低。光镜下，骨细胞常显示皱缩，那么，在常规处理的脱钙组织中，胞核固缩并不是细胞死亡的可靠征象，而且，缺血后骨细胞核仍可在骨内持续存在。实验研究已经表明，甚至完全缺氧，骨细胞核完全消失之前，它可保持48小时至4周，因此，细胞核的存在或缺失不是判断骨活性的惟一标准。

 

　　2)骨髓：包括四种成分：造血细胞、脂肪细胞或间隙毛细血管及少许占据表面的结缔组织结构(包括血管周围的胶原纤维、网状纤维、少量网状细胞和组织细胞)。造血组织(红骨髓)很少占据整个骨髓间隙，常与脂肪组织混合，红骨髓分布各处呈斑点状，有时有很大的多核细胞——巨核细胞。脂肪细胞是很大的细胞，有一扃平细胞核，核居边缘，细胞圆形，当形成大片纯粹脂肪组织时为多边形。其直径为20～lOOgm。脂肪细胞被周围的毛细血管所分隔，细胞间毛细血管有时为扁平，无功能，有时则为扩张和活动的。通过水和作用和脱水作用，血管窦、细胞间毛细血管和脂肪细胞相依存，形成一体。脂肪细胞可大可小。当出血时，间隙毛细血管扩张，脂肪细胞则萎缩，有些学者认为脂肪细胞来自血管外膜的网状组织，在某种情况下有些骨髓细胞由网状组织支持和保护。脂肪细胞、网状细胞及内皮细胞之间的形态学和生理学之间的联系，在骨髓的生理学和病理学方面起着重要作用。

 

　　(9)髓芯活检的意义：髓芯活检所取标本为股骨头骨松质组织，对股骨头缺血性坏死早期诊断是很重要的。在取材的同时，它又进行了髓内减压，从而打破了静脉淤滞而造成缺血的恶性循环，对于股骨头的修复有利。从治疗上讲，髓芯活检由于减低了髓内压，可以缓解疼痛，防止病情的进一步发展，促进股骨头血管的再生。但是，如果髓芯活检没有到达坏死区域交界区，则标本上只见到骨松质，不能做出诊断。这种假阴性结果是由于不适当取材造成的。活检能到达已证实坏死的交界区，将会显示坏死骨小梁及表面的新生骨。

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