带血管蒂的大转子骨瓣转移重建股骨头的动物实验研究

　　股骨头缺血性坏死已成为骨科的常见病和多发病，由于复杂的病理转变过程，临床治疗困难，致残率较高。目前的治疗方法，早期病例(Ficat~I、Ⅱ期)以减低关节压力，重建股骨头血运为主，而晚期病例(Ⅲ、Ⅳ期)多以人工关节置换术进行治疗，一种手术方法不能治疗每一种病变，而且，晚期股骨头缺血性坏死的青壮年病例也不适合人工关节置换。赵德伟在临床实践中发现，股骨大转子的外侧隆起部呈半弧形状，如转移到股骨头上部后，可以使股骨头恢复半球形状，为髋关节功能的恢复提供有利条件。股骨大转子有旋股外侧血管横支供血，属带血运的组织瓣，可以增加坏死股骨头部的血运，纠正其缺血状态。且大转子外侧附有骨膜、腱膜、滑囊等致密组织，能有效地防止粘连，在生物力学应力条件下，逐渐演变成软骨，可起到软骨的作用。为此赵德伟对旋股外侧血管横支进行了解剖学研究，在此基础上设计了带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣及联合髂骨(膜)瓣转移的方法，治疗不同病变的股骨头缺血性坏死。赵德伟(1995)在18只犬的股骨头上用液氮冷冻模拟股骨头坏死，切除死骨，将带血管蒂大转子骨瓣转移，重建股骨头，通过动物实验研究从基础理论上阐明其可行性。

 

　　(一)材料与方法

 

　　(1)健康成年家犬18只，雌雄不限，体重12～16kg，实验组12只，对照组6只，观察时间为2、8、20周。

 

　　(2)手术方法：戊巴比妥25mg／kg，腹腔内麻醉，取髋前外侧S形切口l 5cm长，切开皮肤、皮下组织、深筋膜，在缝匠肌前下找到旋股外侧血管，带0．5cm厚的肌肉蒂，分离至大转子，切取大转子骨瓣为1．5cm×1．5cm×0．5cm，带血管蒂长约4cm。显露出髋关节，T形切开关节囊，脱出股骨头，用纱布团蘸液氮，即刻冷冻股骨头上端，持续1分钟，使股骨头坏死上端重，下端轻或正常，将股骨头上端坏死区彻底切除，占股骨头的l／3(病理证明均为骨坏死)。再把带血管蒂的大转子骨瓣转移到股骨头上端，用钢丝固定，股骨头复位后，缝合关节囊，对照组除移植不带血管蒂的大转子骨瓣到股骨头外，其他步骤均同实验组。

 

　　(3)观察项目：

 

　　1)大体标本观察：观察重建股骨头的形态和愈合情况；

 

　　2)X线平片和血管造影观察：术后即摄X线平片，术后2、8、20周再摄平片。在取材前做腹腔动脉插管至股外侧动脉，用76％的泛影葡胺造影，观察血管蒂的通畅情况；

 

　　3)光镜观察：标本用10％甲醛固定，10％硝酸脱钙后，常规切片HE染色，观察移植骨的变化和软骨的变化；

 

　　4)超微结构观察：术后20周切取重建股骨头的大转子骨及软骨组织2．5％戊二醛固定，锇酸后固定，Epon812包埋，超薄切片、染色，透射电镜下观察大转子的超微结构变化；

 

　　5)股骨头骨密度测量：分别测量正常的和实验组、对照组的股骨头的骨密度，记录百分数并制图。

 

　　(二)结果

 

　　1．在20周带血管蒂大转子骨瓣重建股骨头，股骨头上端的大转子和下端正常的软骨表面已不易分辨，而对照组股骨头的大转子有部分被吸收和骨不愈合。

　　

　　2．X线平片检查20周重建股骨头轮廓清晰，外形接近正常。血管造影各阶段显示通畅，并有微小血管在大转子显影(图6一15)。

 

　　3．20周光镜见试验组大转子表面有明显的软骨化生，软骨样细胞形态和正常的透明软骨相似。软骨下的成骨细胞排列整齐，血管丰富。对照组骨小梁结构不完整，有死骨，大转子表面纤维变，偶见软骨化生细胞。

 

　　4．超微结构观察试验组20周，见化生的软骨团细胞，软骨细胞成熟，细胞被胶原纤维包绕，软骨细胞成圆形，核膜清晰，核染色质正常。

　　5．骨密度测定股骨头骨密度在2周试验组、对照组和正常相比，百分数基本接近。在8周试验组和对照组，I百分数均明显下降，试验组则高于对照组。在20周试验组百分数明显回升，但未达到正l常的股骨头，而对照组则明显下降(图6一18)。

 

　　(三)结论

 

　　1．在实验中应用血管造影证明了大转子的血管蒂在取材各阶段是通畅的，从而保证了转移骨组织的血供。组织观察中可见到重建的股骨头，骨小梁呈柱状排列，血管较丰富。而对照组骨小梁断裂，有死骨形成，血运差。X线平片也证明带血管蒂的大转子骨瓣重建的股骨头，大转子出现骨吸收和骨不愈合。由此可见：①大转子带有丰富的血运，使重建的股骨头形成了骨折的愈合过程。②大转子带有丰富的血运使自身的骨组织代谢得以保证，并在外力作用下，骨小梁排列可以顺应股骨头的压应关系。③大转子带有丰富的血运，不仅使重建的股骨头较快愈合，而且，使移植的大转子和股骨头融为一体时，可以重建一套股骨头供血系统，从根本上改变缺血状态。

 

　　2．大转子骨质以骨松质为主，皮质骨较薄，所以，做为带血运的移植材料，比其他的材料有一定的优势，它不仅可以进行共同重建，而且，还能进行股骨头修复和修补手术。带血管蒂大转子骨瓣转移的股骨头重建术，主要特点是可以彻底切除股骨头上端的病灶，转移了和正常股骨头相类似的材料，并呈半弧形态，使力的传导通过股骨头上端的大转子，扩展到股骨距，而恢复了压力曲线，来改善髋关节的功能。

 

　　3．由于重建了股骨头的外形和恢复头颈部的压应关系，起初带血运的大转子上的滑囊，腱膜，骨膜等致密组织起到了对力的缓冲和弥补大转子表面粗糙不平。随着关节内机械压力，摩擦和关节液润滑作用的时间延长，使这些组织从间充质细胞逐渐向软骨样细胞转换，在8周的组织学观察中可以见到，胶原纤维玻璃样变，其间有软骨化生。20周时软骨化生的细胞已趋于成熟，这还因为关节表面的低氧环境，使移行的结缔组织化生的软骨细胞，类似于透明软骨。在实验研究和临床病例的组织学观察都得以证明，带有血运的大转子表面有类似于透明软骨的软骨形成，使股骨头的重建得以圆满的完成。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.