脊柱结核(二)

　　显露并切断颈前筋膜，将胸锁乳突肌向外侧牵拉，分离肩胛舌骨肌，在其肌腹腱部切断。分离胸锁乳突肌与颈动脉鞘，要显露C。病灶时，将颈动脉鞘、甲状腺、咽缩肌和喉头等向中线牵拉，将胸锁乳突肌牵向外侧，注意勿损伤穿人该肌上部的副神经，随即可显露前斜角肌、颈长肌和隆起的咽后壁脓肿。如无脓肿，特别是小儿患者，勿将横突前结节误认为椎体。必要时应行X线摄片确定病灶的位置。

 

　　显露C。或T时，将颈动脉鞘与胸锁乳突肌牵向外侧，而内脏鞘(甲状腺、气管和食管)向内侧牵拉，即可显露椎前筋膜。为了便于手术操作，可将颈横动、静脉结扎切断。在相当于胸锁关节、前斜角肌内缘处，锁骨下静脉与颈内静脉汇合成无名静脉。

 

　　此汇合角称为静脉角，左侧有胸导管，右侧有淋巴管由该处注入静脉内，手术时务必防止损伤。若椎前有脓肿者，局部隆起，筋膜表面多见有水肿和出血点，试行穿刺抽脓，确定病灶的位置。如椎体破坏不严重，在中轴线上C。平面及其下方，于吞咽时(局麻)可见上下移动的食管，应加以注意。于椎体正中以血管钳对称地夹住筋膜提起，在两血管钳间纵行切开，缝合结扎并作为牵引线，即达到椎前间隙，有脓溢出。吸尽脓液，在骨膜下游离至椎体两侧的颈长肌直达前纵韧带。再纵行扩大筋膜的切口显露椎体。应避免损伤交感神经链、椎动脉和颈长肌血管。显露C，T。时，可将附着于胸骨上的胸锁乳突肌的胸骨头切断，更便于处理病椎，注意勿损伤胸膜顶。

 

　　在显露椎体过程中，小出血点应予以结扎或电烙止血。甲状腺上动脉、喉上神经、舌下动脉、颈外动脉及其分支、甲状腺中静脉、甲状腺下动脉以及喉返神经等，如不妨碍手术操作，不必特别去显露或处理。

 

　　清除病灶时，吸尽脓液后刮除脓肿壁上结核性肉芽组织、干酪样物和死骨。进一步明确病灶的位置及其解剖关系，将骨病灶入口处用咬骨钳加以扩大，以便彻底清除病灶，摘除残余椎间盘。搔刮病灶后侧时，注意勿损伤脊髓。病灶清除后用生理盐水彻底冲洗．在骨质缺损大的病人，于病灶(椎体)的前侧或前外侧用环锯或咬骨钳以及锐利的刮匙作一长方形或方形的骨槽，不可用骨刀凿槽，以免振动或失手损伤脊髓。自髂骨处取一块大小形状合适的骨块。适当牵引颈部，但不可过牵，以免损伤脊髓，将骨块植入。

 

　　植人骨块的前方不超出椎体，后方不压迫脊髓，此时令病人头部左右摇动，以证实植骨块稳定不脱出。

 

　　(2)T结核经胸腔病灶清除术：经胸腔施行胸椎结核病灶清除较传统的胸膜外途径其优点有：术野宽敞，能彻底清除病灶，施行椎前植骨以保持脊柱的稳定性；可同期处理肺或胸腔的病变。如病人肺通气功能差，最大通气量的实测值占其预测值40％以下者，有心血管疾患以及婴幼儿和年长者，则应谨慎。此途径经长期实践证明一般无胸腔感染之虞。

 

　　1)麻醉：气管插管全麻。

 

　　病变位采用支气管插管使术侧肺萎陷，更有利于显露病灶。

 

　　2)体位：侧卧位，手术侧在上方，两上肢向前伸直90。，并置于双层托架上，对侧下肢伸直，术侧下肢屈髋45。，屈膝90。，两下肢间垫以软枕，膝带固定，骨盆以约束带固定。

 

　　3)操作步骤：

 

　　a．切口：采取胸部后外侧切口，选椎旁脓肿较大、椎体破坏严重、椎旁脓肿穿入肺或胸腔，并参阅胸片估计肺通气功能较差的—例为手术侧。但是，T2s结核以右侧经胸暴露病灶较为方便；中段T6~10结核，左或右侧均可；T11~12结核，取决于膈肌附着点的高低而定，一般取左侧经胸更易暴露病椎。

 

　　三种手术切口，对T2～5结核，起自骶棘肌外缘与肩胛骨内缘之间，向下绕过肩胛骨下角上行，终止于腋前线，切口呈U形。T6～10结核取胸部后外侧切口，后端起自术侧骶棘肌外缘，沿预定截除的肋骨方向走行，前端终于腋前线。T10～12结核切口沿第9肋骨方向走行。切除肋骨应根据椎体病变水平，应高于病灶水平l～2肋骨，否则处理病灶和椎旁脓肿困难。截除相应一段肋骨，前端不超过肋软骨，后端不包括肋骨头。

 

　　以T2一5结核为例，切开皮肤、皮下组织，完善止血，于肩胛下角肌肉薄弱处，即听三角处，切开肌肉至肋骨，以左手中、示指置胸壁肌肉下，并向上托起，向前切开背阔肌及其深层的前锯肌，达腋前线为止，向后切开斜方肌与菱形肌，直达骶棘肌边缘。将肩胛下肌与肋骨之间的疏松组织分离，用牵开器将肩胛骨托起，右手伸入肩胛骨下，由第2肋骨自上而下数明确肋骨第次，一般切除第4肋骨。骨膜下切除肋骨，保留以备植骨用。切除肋骨时也可保留其肋间血管蒂，以带血管蒂肋骨移植于椎间，使植骨片更易于成活。儿童患者也可不切除肋骨，经肋间隙进入胸腔。

 

　　处理中、下段胸椎结核时，也可从第12肋骨自下向上数，以明确要切除的肋骨。进入胸腔后以自动牵开器撑开胸腔。胸腔有粘连时，将肺脏层与壁层胸膜作钝性和锐性分离。用宽钩将肺拉向中线，支气管插管者，这时术侧肺可萎陷，直视下触到椎前脓肿。

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