脊柱结核(一)

　　1．非手术治疗包括抗结核药物治疗，局部制动是本病治疗的基础。

　　(1)一般治疗：中毒症状明显时应卧床休息，加强营养，保证充足的睡眠，贫血病人应积极纠正，补充足够的维生素B、维生素C和补血药，可适当输血或血浆，中毒症状较严重者可在应用抗结核药物基础上给予皮质类固醇药物。对于原发病灶所致的一些症状可以对症处理，病变轻者，可在保护下适当从事一些户外活动。

　　(2)抗痨药物治疗：不少病人仅靠药物治疗即可治愈，即使需手术治疗也应在药物治疗的基础上进行。由于结核杆菌常具有耐药性，故应强调联合用药的重要性。有效的抗结核药物可分为杀菌剂和抑菌剂，其中疗效显著的首选杀菌剂是异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺，为一线药物，而在二线药物中除乙胺丁醇亦有细胞外杀菌作用外，均只有抑菌功能且副作用较多，目前应用较多的治疗方案为以链霉素+异烟肼+利福平三药合用为短程治疗，用药时间6～9个月，一般不超过1年，用药期间应密切观察药物毒性反应，定期检查肝肾功能并及时调整。

　　(3)局部制动：病变较重者应绝对卧床，以避免刺激局部病变，防止出现畸形，病情较稳定者可在腰围、支架或石膏保护下适当下地活动。

　　2．手术治疗  目的在于清除病灶，预防和减轻脊椎病理性骨折，解除脊髓马尾受压，纠正畸形，恢复和重建脊柱的生理功能。

　　病灶清除术的手术适应证包括：①较明确的寒性脓肿；②病灶内有较大的死骨和空洞；②窦道经久不愈者；④出现脊髓、马尾受压迫症状者。

　　禁忌证有：①病人年龄过大或过小，不能耐受较大手术者；②病人有其他脏器活动性结核病变或严重疾病，不能耐受手术者；③病人全身中毒症状严重，抗结核药物效果不佳或产生耐药性者，但上述禁忌证只是相对禁忌。而对某些诊断不明确的病例，可通过手术明确诊断，对于发生截瘫应尽快施行手术治疗。

　　进行病灶清除术时，应做好术前准备：①抗结核药物至少要在术前应用2周，要观察一般情况和血沉是否好转，如果2周仍未好转，可能是药物不敏感，还要推迟手术，以防止术后病变扩散。②积极增强体质，鼓励截瘫或脊柱不稳定的病人抬头、扩胸、深呼吸和上肢运动。增加心肺的适应能力和上肢肌力，贫血病人还应Hb提高到10g／dl以上，营养不良者应积极补充，纠正低蛋白血症；③对凝血功能较差的病人，应在术前给予维生素K和安络血等药物；④因混合感染而体温升高的病人，不宜较大范围的病灶清除手术，应先引流脓液，控制混合感染，等急性炎症消退，病人体力恢复后，再做病灶清除手术，术前做药物敏感试验，术前7天开始给予敏感抗生素。

　　颈椎因血供丰富，病变易吸收，故常通过保守治疗而治愈，如无效或发生截瘫则需要手术治疗，术前应做颅骨牵引，一般采用前方入路，上颈椎病灶经口腔清除，下颈椎病灶选用胸锁乳突肌前缘斜切口或颈前横切口，颈后三角区的寒性脓肿可作锁骨上横切口，矫正后凸畸形消除椎体病灶并从前方减压，病灶清除彻底，直到周围出血的健康骨质为止，做髂骨块前路植骨，一次性完成矫形、清除病灶、脊髓减压和脊柱融合四个治疗目的。

　　胸椎结核一般采用肋骨横突切除术为代表的前、后外侧人路，T4～12之间可行经胸腔或胸膜外入路，病灶清除干净后进行前路植骨，T1～L2一般采用肾切口，L，～，采用双侧倒八字切口，腰骶椎结核有时腹膜后粘连十分严重，经腹膜外入路比较困难和危险，此时可选用下腹正中和旁正中，经腹腔途径施术。

　　术后一般需卧床1个月左右，尔后在支架保护下下地活动，外固定时间视骨块大小而定。术后根据病变情况应用抗结核药物6个月以上。

　　3．常用的脊柱病灶手术方式：

　　(1)C2～T2结核病灶清除术：清除这段颈胸椎结核病灶，常用的手术途径是经胸锁乳突肌前缘斜切口，或颈部一侧的横切口。后者符合颈部皮纹走行，术后不致引起瘢痕挛缩而影响美观。颈部细长和垂肩的病人，较易达到T．，但对健康、颈部粗短者，清除T．病灶，特别行椎前植骨，颈横切口就不满意。

　　1)麻醉：病人合作者可采用局麻，小儿和不合作病人采用全麻。

　　2)体位：仰卧位，双肩垫以软枕，头颈自然向后伸，于颈部放一稍硬的枕头，以维持颈部位置，头两侧各放置一个小沙袋固定。上半身抬高约15。，以减轻头颈部静脉充血。

　　a．操作步骤：

　　斜切口：于颞骨乳突沿右侧胸锁乳突肌前缘下行达胸骨柄切迹线上，以病灶为中心，成人约长10cm。为了便于术者操作，又不易误伤喉返神经，多选择右侧切口。病灶和脓肿偏左者，则选择左侧。

　　横切口：起自手术侧胸锁乳突肌中点，越过颈中线对侧2cm，全长5～7cm，切口水平高度也根据病灶部位而定。

　　b．手术：切开皮肤、皮下组织和颈阔肌、浅静脉分支以及颈外静脉有碍操作者也可切断结扎。锐性和钝性松解颈浅筋膜，特别是采取横切口时，纵行松解的范围要大于横向，否则影响椎体向前方的显露。