髋关节结核(一)

　　髋关节结核应采用综合治疗的原则。依照患者的年龄、病理分型及疾病发展的不同阶段，选择不同的治疗措施。

 

　　1．单纯滑膜结核的治疗  单纯滑膜型结核若及时救治，有可能保存髋关节较理想的功能。所以，对此型髋关节结核要采取积极态度，一般选用非手术疗法或与手术疗法相结合的方式，治疗过程中严密观察，要根据疗效反应决定下一步治疗措施。

 

　　(1)非手术疗法：对于初步明确诊断的可采用休息、制动、加强营养以及有计划地使用抗结核药物。首选抗结核药物是异烟肼、链霉素和利福平三种。对于能积极配合的年长儿童及成人，可同时进行关节穿刺注药，每周l～2次。儿童每次注入链霉素0．5g，异烟肼O．1g；成人每次注入链霉素1．0g，异烟肼0．2g。在应用抗结核药物的同时，应注意观察病人对治疗的反映情况，注意全身情况和局部情况有无改善。同时，还要应用维生素B、C及鱼肝油，含高蛋白的食品。经上述治疗观察l～3个月，如果病情不见好转或反而有加重，则应立即手术治疗，以免延误时机使单纯滑膜结核发展为全髓关节结核。病人在住院后就应给予皮肤牵引，重量不宜太大，一般掌握在小儿0．5一1．0kg，成人2～2．5kg。

 

　　(2)手术疗法：本疗法主要是滑膜切除术，适用于经非手术治疗效果不佳的单纯性滑膜结核病例。多采用髋前方人路，即Smith—peterson手术入路。

 

　　麻醉下取仰卧位，术侧臀部垫软枕。按照常规前外侧人路进入髋关节。十字或T字形切开关节囊，可见稀薄的脓汁或混浊的关节液外溢。切除前侧关节囊纤维层和滑膜组织，剪断圆韧带，应注意勿损伤髋臼及股骨头的软骨面。在避免用暴力的情况下将患肢屈曲、内收并尽量外旋，使股骨头脱出。如股骨头脱出有困难，可以扩大关节囊切口或以骨膜剥离器帮助向外撬拨股骨头协助脱位。

 

　　股骨头脱位后，仔细检查股骨头和髋臼软骨面是否完整，有无软骨下骨病灶。如局部软骨面光泽消失、变薄、变软而且压缩，其下方就可能有隐藏的骨病灶，可一并清除。

 

　　单纯滑膜结核时，软骨面和软骨下骨板应无改变。

 

　　外旋患肢，露出关节后部滑膜并切除之。对股骨颈周围的滑膜组织要用刮匙搔刮，以免损伤股骨头、颈的血运。

 

　　生理盐水反复冲洗关节腔，成人局部放入链霉素1．0g，异烟肼0．2g，儿童减半。将股骨头复位，缝合切断的股直肌，缝合髂棘两侧的肌肉，缝合创口。

 

　　术后病人仰卧位，患肢置外展稍内旋位，同时给予皮肤牵引，重量2—3kg，需维持3～4周。去除牵引后在床上练习患髋关节活动，6周后下地扶拐行走。术后3个月照片复查，视病变稳定程度和股骨头血供情况，决定是否可下地负重行走。术后继续使用链霉素3～6个月，异烟肼和利福平6个月至1年。

 

　　2．单纯骨结核的治疗部位不同的骨结核，对髋关节的影响也不一致。髓臼和股骨头处的病灶易侵入关节，而股骨颈基底部病灶很少有机会侵入关节，因而前者宜早期手术，后者则视病变范围大小而定。范围小而又无死骨形成的，可保守治疗。如疗效不显著，可行手术刮除。

 

　　手术一般采用前方人路。位于颈中、股骨头和髋臼的病灶，均需切开关节囊才能充分显露，而位于股骨颈基底部位的病灶尚未侵入关节的，可不切开关节囊，而于囊外凿一骨洞清除病灶。需打开关节囊者，应根据需要决定股骨头脱位与否。但要使病灶清除彻底。骨病灶清除后，可用生理盐水反复冲洗手术野，一般不需要植骨，放人链霉素及异烟肼后逐层缝合切口。对于骨洞大，估计术后修复困难或可能发生病理性骨折的，如无混合感染，可采用同侧髂骨植骨，亦可切取带血管蒂的髂骨块移位植骨，效果更好。

 

　　术后处理同单纯滑膜结核的滑膜切除术后治疗，但需待骨质愈合后方可负重行走。

 

　　髋臼后部病变，脓肿可向臀肌下流注，手术需采用髋关节后方入路进入病灶。髋关节后方人路的操作方法如下：

 

　　硬膜外麻醉或全麻下，患者取患侧在上的侧卧位。采取常规后侧人路暴露病灶。切开寒性脓肿，排除脓汁，需彻底刮除脓肿壁上的肉芽组织，用干纱布垫压迫止血。可在脓腔内找到通往骨病灶的窦道，沿此道以适当的刮匙探到骨病灶。扩大洞口，用刮匙或骨刀将骨洞内容清除干净并用大量生理盐水冲洗。对于骨洞大而又无混合感染的，可于骨洞内植骨松质。可疑有关节腔受累的，可切开关节囊进入关节做相应的处理。在病灶内放人抗结核药物后，缝合切断的肌肉，逐层关闭切口。

 

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