髋后入路带血管蒂骨(膜)瓣转移术

　　1．臀上血管深上支为蒂的髂骨瓣转移术

 

　　(1)应用解剖：臀上动脉经髂后上棘与股骨大转子尖端连线上方7．2cm处，穿过梨状肌上孔进入臀部，出梨状肌上孔后分为浅支和深支，臀上动脉深支在臀中肌深面，距起始部前方约1．3cm处分为l～3支，按支数分型，可分为三型：1支型占20％，2支型占93．4％，3支型占4．6％，2支型的2个分支分别称为臀上动脉深上支和臀上动脉深下支。臀上动脉深上支一般在臀中肌深面与臀小肌始部上缘之间筋膜鞘中前行，至髂前上棘下缘后方约8mm处，旋股外侧动脉升支及旋髂深动脉等相吻合，臀上动脉深上支循髂嵴弓向前，除起始段外，几乎全程都走在髂后上棘，与髂前上棘连线的上方，该动脉主要供应髂嵴的前部和中部，其终点距髂嵴上缘约1．4cm，该动脉具有2条伴行静脉，分别位于动脉两侧。

 

　　(2)手术方法：

 

　　1)麻醉和体位：麻醉同前。侧卧位，患侧在  J上。   

 

　　2)操作步骤：

 

　　a．切口：从髂嵴后l／3起沿髂嵴向前至髂前上棘，再向下延伸3～4cm。

 

　　b．显露血管：切开皮肤，向下翻转皮瓣，将臀大肌上缘的起、止端各切断2～3cm，拉向后下方。在臀中肌后下缘和梨状肌上缘之间即可找到臀上血管及其分支。将臀中肌向前上方翻转，便能见及臀上血管深上支沿臀小肌上缘(臀前线)自坐骨切迹上方弧形向上，走向髂前上棘，沿途有分支在髂嵴下2～3cm处进入髂骨。为了更好显露，可循血管走行方向切断部分臀中肌。亦可采取逆行法分离血管蒂，即切开皮肤，向下翻转皮瓣，在髂嵴中点距外唇下方3～3．5cm处，纵行分开臀中肌纤维后，即可见及臀上血管深上支的中段，该段血管与髂嵴平面约呈70。～80。交角。此后沿该血管走行，向前上方切开部分臀中肌至所要切取骨瓣处。如要求血管蒂长度超过5～6cm，则需切断部分臀大肌，向近端分离臀上血管深上支至其起始处。我们认为采用逆行法分离血管蒂，操作安全、简便。

 

　　c．切取骨瓣：按预定范围，于骨膜下剥离内板，由内板向外凿取骨块，所取骨块的宽度约在3cm以上，以避免损伤深上支血管及其分支。在切断骨块四周软组织时，对骨块下缘的外骨膜须特别小心，因臀上血管深上支部紧贴外骨膜的浅面。至此，带臀上血管深上支为蒂的髂骨瓣已完全游离待用。

 

　　2．旋股内侧血管深支为蒂的股骨大转子骨瓣移位术(1)应用解剖：旋股内侧动脉深支经短收肌与闭孔外肌之间达髋关节后方，继经股方肌与闭孔外肌之间循股骨颈基部的后面行向外上，末端潜入孑子肌和闭孔内肌腱深侧，沿途分支供应邻近肌肉、股骨颈后面和大转子后部。旋股内侧动脉深支根部外径平均为1．7mm。

 

　　发大转子支前外径平均为1．2mm。根部至大转子支发出点之间干长平均4．Ocm，走向基本与转子间嵴方向一致。旋股内侧动脉深支的两条伴行静脉，外径平均为2．．3mm和2．4mm。

 

　　大转子支单纯发自旋股内侧动脉深支者点65％，外径平均为O．7mm。发出点位于股方肌上缘下方平均6．2mm，距转子间嵴平均7．9mm处。大部分经股方肌与下孖肌之间外行浅出，越过转子间嵴，呈扇形分支分布于大转子后部。臀下动脉吻合支经坐骨神经的前面外行，逐渐潜入股方肌与孖下肌之间的结缔组织，其中约有30％至股骨颈基部与旋股内侧动脉深支吻合成动脉袢。由动脉袢发出大转子支，后者的外径、走行位置和分布区与发片旋股内侧动脉深支的大转子支类似。另有5％的大转子支系直接由臀下动脉吻合支延续而成(图7—28)。

 

　　(2)适应证：

 

　　1)移位性股骨颈头下型粉碎骨折(GⅢ～Ⅳ)。

 

　　2)陈旧性股骨颈骨折。

 

　　3)单纯股骨头缺血性坏死，一般宜选择FicatⅡ、Ⅲ期患者，但也适用于部分第Ⅳ期患者。

 

　　4)适用于青、中年患者。

 

　　(3)麻醉和体位：宜选用硬脊膜外麻醉。

 

　　侧卧位，患侧在上，髂部必须以盆托前、后牢靠固定。患侧的大、小腿还需分别搁放在两个特制的上、下呈凹面的工字形托架上，使托架上凹面支撑住患侧下肢，其下凹面恰好骑跨于健侧下肢而放置在手术床上，以便保持患肢处于严格的中立位或外展位，同时也有利于掌握下肢的内、外旋转，以显露股骨头、颈各部位。

 

　　(4)操作步骤：

 

　　1)切口：切口起自髂后上棘的外下方约3cm处，沿臀大肌纤维方向至大转子上方略偏前，再向下延伸约5cm。

 

　　2)显露血管：切开皮肤、皮下组织和腔筋膜，钝性分离臀大肌纤维，将臀大肌在骼胫束附着处纵行向下切开，并切断部分臀大肌在股骨的抵止。向两侧牵开臀大肌，先认清坐骨神经及越过该神经表面的臀下动脉吻合支，以免误伤。内旋患肢，使股骨颈和大转子后方组织得到充分的显露，分清大转子后方的结缔组织后即可清晰见及大转子支呈鸟爪状分布于大转子后方骨面，从大转子支起处切开股方肌，沿转子间嵴向小转子方向跟踪旋股内动脉深支。与此同时应与股方肌、下孑子肌之间寻觅是否存在与旋股内侧动脉深支交通构成动脉袢的臀下动脉吻合支。当有该支存在时，应选用组成动脉袢的主要动脉为血管蒂，也可将两条血管蒂均匀保留。在切断上、下孖肌和闭孔内肌时要仔细保护臀下动脉吻合支。

 

　　3)切取骨瓣：按需要量在大转子后方，以转子间嵴为内侧界，上达大转子尖端，下至小转子上缘，凿取长条形骨块，一般长4～5cm，宽2cm，厚1．5cm。骨瓣所需宽度约为2cm，但其骨膜范围可略大，构成一骨、骨膜瓣，将更有利于修复股骨颈骨折。

 

　　4)骨瓣移位植骨：如为股骨颈骨折，在直视下将骨折两端复位并采取多针固定，此法除具有操作简便，固定可靠等优点外，更因其对股骨颈占位小，故有利于骨瓣植骨。

 

　　骨折复位后颈部后侧每遗有较大的骨缺损，应切取大转子处骨松质进行充填，当复位和内固定完成后，用骨凿在颈后侧修整植骨床，并向头内凿成深l～1．5cm左右骨沿，留供骨瓣植入。骨瓣必须与头、颈及其基底部紧密嵌贴，用l枚克氏针将其尾端固定。如系股骨头缺血性坏死，应先切除增生滑膜组织，或修整股骨头边缘骨赘，然后沿颈纵轴凿一槽沟，向股骨头内挖出死骨和囊性变的肉芽组织。对关节面的部分塌陷者，用特制的圆头冲击器，将之复位。取大转子处骨松质充填股骨头残腔后嵌入骨瓣。骨瓣应深入头部1．5～2．Oem。因颈部所凿的槽沟较深，故骨瓣嵌入后一般均很稳定，必要时可在大转子处取带皮质的小骨片，楔人骨瓣与骨槽之间，以加强固定。

 

　　(5)术后处理：新鲜股骨颈骨折患者术后取伸髋位，穿矫正鞋或行皮肤牵引4周后可扶双拐下地不负重活动。在骨折完全愈合前，患肢严格做到不负重。如系陈旧性股骨颈骨折或新鲜骨折且颈部有严重粉碎者，术后当以髋部人字石膏或带腰的长腿外固定架固定8～12周，3～6个月不负重。

 

　　3．臀下血管吻合支大转子骨瓣转移术(1)应用解剖：臀下动脉吻合支发出点位于梨状肌下缘，经坐骨神经表面或深面行向外下，潜入股方肌与下孑子肌之间的结缔组织中，至股骨颈基部，其主干与旋股内侧动脉深支直接吻合者占78％，末端分数小支与深支吻合或深支呈网状吻合者占22％，在构成吻合前从主干段每发一小分支直接分布于大转子后上方。

 

　　(2)手术方法：

 

　　1)麻醉和体位：全麻或硬膜外麻醉。病人侧卧位，手术侧在上。

 

　　2)操作步骤：

 

　　a．切口同前。

 

　　b．显露血管：切开皮肤、皮下组织，将臀大肌纤维钝性分离，纵行切开臀大肌在髂胫束的附着处，向两侧牵开臀大肌，显露坐骨神经及越过该神经表面的臀下动脉吻合支，从吻合支根部向下外方游离，分开股方肌与下孑子肌间隙至近转子间嵴处，切开股方肌的止点，显露出旋股内侧动脉深支及其大转子支，注意保护吻合支与深支吻合部的完整性，切断结扎吻合部近侧的旋股内侧动脉深支主干及其远侧的终支。

 

　　c．凿取骨瓣：切断部分股外侧肌起始处，推向下方，以大转子支的走向为纵轴，于大转子后、外部切除一椭圆形骨瓣，保留其表面的纤维组织筋膜。

 

　　d．移位植骨：倒T形切开关节囊，脱出股骨头，切除病变骨组织，或先行凿除部分病变骨质后再行脱出清理。修整骨瓣，移位于股骨头残端，以两枚2mm的克氏针贯穿骨瓣固定，针尾留皮下待拔。之后，凿除臼缘骨赘，臼内不平者亦应予以修整。纳入股骨头，经测试关节活动良好，缝合部分关节囊。

　　e．术后处理：伸髋位穗形石膏固定4周，改以皮牵引4～6周，并逐渐开始髋关节功能锻炼，6个月内不负重。

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