关节镜在手术中的应用

　　1．应用解剖仰卧位、侧卧位髋关节镜检查，分别以髋前方(股动脉外侧4cm，腹股沟韧带下4cm)为第l及第3进镜点，所以应注意防止股神经及股动、静脉损伤。

　　股动脉为髂外动脉的直接延续，起自腹股沟中点后面，沿髂耻沟(即髂腰肌与耻骨肌之间的凹陷)下行至股三角尖处进入收肌管。股静脉全程与股动脉伴行，于腹股沟中点位于股动脉内侧。股神经是腰丛中最大的神经，发出后，先在腰大肌与髂肌之间下行，在腹股沟中点稍外侧，经腹股沟韧带深面、股动脉外侧到达股三角。

　　大转子后上方则是仰卧位和侧卧位关节镜检查的第2进镜点，应注意防止其后方坐骨神经的损伤。坐骨神经是全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子之间至股后，在股二头肌深面下降，一般在腘窝上方分为胫神经和腓总神经。

　　关节镜检查行患肢牵引时，会阴部位应垫好衬垫，以防损伤阴部神经，阴部神经由骶丛发出，与阴部内血管伴行，共同绕过坐骨棘经坐骨小孔至坐骨直肠窝，向前进入阴部管，在管内发出肛神经，分布于肛提肌，肛门外括约肌，肛管下部及肛周皮肤等。主干行至阴部管前端，即为会阴神经阴茎背神经(女性阴蒂背神经)。患肢牵引时，小腿部牵引装置应防止腓总神经损伤。

　　旋股外血管升支、横支、降支，髋前人路带血管蒂骨(膜)瓣转移术应用解剖。

　　2．手术方法(1)关节镜检查法：同股骨头缺血性坏死关节镜检查法。

　　(2)关节镜监视下闭合性股骨头钻孔骨髓细胞移植术：

　　1)手术方法：连续硬膜外麻醉，侧卧位，患髋在上，患肢向上分开30。，安放在牵引架上，并将足固定在牵引鞋上，会阴紧贴会阴杆，并放好衬垫，大腿被托起，并牢固固定好，牵引使髋关节间隙缓慢地增宽，牵引力不能过大，以10～25Kg为好，通过牵引系统，施加外侧的脱位应力不断造成内脱位，结果关节间隙可增加到6～8mm，为插入关节镜造成条件。人镜口在大转子隆起点和股骨水平线上2cm处，切开0．5cm切口，插入注水器前，应首先用18号腰穿针向髋关节腔内注人生理盐水，然后在外侧向上5。，向前10。的方向插入套管针，也可在X线影像系统的监视下进行。当穿刺针进入关节腔，会有水流出，插入30。关节镜观察，关节镜置在股骨头上端，从上端向前内、前外观察，然后从上端向后内、后外观察，换70。关节镜观察范围将更广泛。如果关节软骨无破坏时，于其大腿外侧以大转子为中心，作3～4cm纵形切口，切开皮肤及皮下组织，分开股外侧肌，在大转子下股骨外侧用环钻在骨皮质上钻孔，然后用8mm的空心钻，方向对准股骨头的病变处或中央钻人，一般在关节面下方0．3cIn退出空心钻，用高速电钻进一步扩大钻孔至lcm直径。沿钻孑L骨道将关节镜置人，观察骨小梁的变化情况。如有骨小梁变性，可取出活检，标本送病理检查。用高速长柄电钻清除死骨后，骨缺损在2cm直径时可在大转子处切取少量骨松质柴植入减压孑L，并于髂嵴处骨穿抽取骨髓2～4ml，用长针头注入股骨头腔内，逐层缝合切口。

　　2)术后处理：患肢皮牵引30天，CPM．机功能锻炼7天，可下床活动，3个月内不负重。

　　(3)关节镜监视下带血管蒂髂骨瓣移植术：

　　1)手术方法：连续硬膜外麻醉，侧卧在牵引床上，患肢向上分开30。，固定在牵引架上。沿髂骨外缘经髂前上棘再向大转子做一S形切口约l 5cm长，切开皮肤，皮下组织，沿阔筋膜张肌和缝匠肌、股直肌间隙进入，分离牵开肌肉后，在股直肌下深筋膜下，找到旋股外侧血管升支，在阔筋膜张肌肌门处分离找到升支髂棘支，结扎臀中肌支及阔筋膜张肌支，(如髂棘支过细，可将上臀中肌支一并带上)。带少许肌肉在髂骨外侧切取1．5cm×3．5cm骨瓣(不切取内板)备用。拉开肌肉，在前外至外侧的关节囊上，切开1．5cm长，将髋关节间隙逐渐牵开约lcm，然后经此口置入关节镜，先充人生理盐水或关节冲洗液约60～100ml，再按如下顺序：从外上一后内一后下一外后下，外前上一前内一前下一外前下，分别从不同角度对髋臼、圆韧带、股骨头及颈部、滑膜进行全面观察判断(髋关节内侧间隙存在小范围盲区，必要时可于该处切口置镜进入即可)。如关节软骨破坏严重，可扩大切口，改用股骨头重建术或人工关节置换术。若关节面光滑完好，或只有小范围散在隆起，可用刨削器予以刨平修整。再用气钻在头颈处开窗约1．5cm×1．5cm大，边用关节镜观察，边进入病灶，旨在关节镜指导下尽量彻底清除坏死及囊性变的骨质，并注意避免过多地损伤正常骨质。根据股骨头内骨质缺损的范围，决定移植骨松质量。取髂骨骨松质柴填人，塌陷的股骨头可将其腾起，最后将带血管蒂的髂骨瓣嵌入骨窗内，适力夯实固定，不用缝合关节囊，逐层缝合关节切口。