胫跟融合术

　　1．Calandr~accioⅡ型外固定架的胫跟关节融合术(1)手术方法：患者取仰卧位，患侧臀部垫高。从腓骨前方l～2cm踝尖近端10～12cm处开始，作一前外侧切口，与腓骨平行地向下在胫距关节远侧2cm处绕过附骨窦区弯向前，再延长6～8cm，切开皮肤，皮下组织，注意保护腓浅神经。

　　从切口近端切开深筋膜达胫腓前联合韧带，切断之，继而切断躅短伸肌腱和趾短伸肌表面的筋膜，切开距腓前韧带和残留的关节囊，以显露距骨体外侧部分。掀起跗骨窦处的全厚皮瓣，其中包括伸肌支持带的所有成分，距骨颈部韧带和所有趾短伸肌和母短伸肌，显露距骨颈、后关节面和附骨窦。用拉弓向前拉开，切开关节囊到达距舟关节。

　　定位外踝的截骨线，用电锯或骨凿在踝关节近端约3cm处切断腓骨，截骨方向从近端外侧向远端内侧，内侧截骨点应比踝顶高约lcm，注意保护腓骨长短肌，将切下的腓骨远端和外踝切成小块移植骨。

　　确定距骨颈和距骨体交界处，在交界处远端用3．2mm钻头横行钻几个孔，从距骨颈部将距骨体截断。

　　截骨后，从内踝尖近侧5cm，胫骨内缘前侧开始作一个内侧切口，越过胫骨顶与内踝交界处弯向远侧，横过胫骨前后肌腱之间到距舟关节处，如大隐静脉影响操作，可将其切断结扎。将切口后侧皮瓣向后拉开，截断内踝。注意保护胫后肌腱，显露距骨体内侧部分、距骨颈和距舟关节内侧部分，将切口前侧皮瓣向前拉开，跖屈踝关节，显露距骨体，从内侧将已截断的距骨体摘除。

　　距骨体摘除后，去除胫骨顶及跟骨后关节面的软骨和软组织，也包括载距突，去除跗骨窦区的皮质骨，为融合提供创面。从跟骨中线前侧穿人一根粗斯氏针，经跗骨窦进入胫骨顶中央，从胫骨顶前侧皮质表面去掉一薄片皮质，以供与距骨颈创面融合。安装Calandi’uccioⅡ型加压固定架，将内、外踝截除的骨质制成颗粒状植于所有的关节面，跟骨的跗骨窦区。将足固定于外旋10。～15。、外翻8。～10。和跖屈背屈中立位上。内外侧口放置引流管，用短腿石膏或夹板固定。

　　(2)术后处理：患肢用枕头垫高24小时，然后拔除引流，患肢垫高2～3周，3周后去除石膏托。如果在前后或外翻位上需要调整，可重新拧紧相关的螺母，使用非行走石膏固定，患肢不负重3周。第6周至第8周间去除外固定加压器，使用短腿管型石膏固定6～8周。

　　2．用髓内钉的胫跟关节融合术手术方法：患者体位、内外侧皮肤切口、软组织分离、距骨体的去除及距骨头颈固定到胫骨前部的过程与CalandruccioⅡ型加压固定器手术基本相同，只是固定采用髓内固定，2～3周更换石膏，6周内不负重，术后6～8周带短腿行走石膏负重。

　　3．Blair融合术(1)手术方法：从踝关节近侧8cm到内侧楔骨作一前侧纵行切口，在母长伸肌腱和趾长伸肌腱之间分离，将躅长伸肌腱及胫前血管前及腓深神经向内侧牵开。沿切口方向切开关节囊，切除距骨体，不要损伤距骨头、颈部。从胫骨远端前方用电锯截取一条．5cm×2．5cm的长方形骨皮质条，在距骨颈上方作一深2．0cm的横槽，将骨条滑动插入槽中，将足保持在背屈一跖屈中立位、外翻5。

　　外旋10。位置上。用螺丝钉将植骨片近端固定到胫骨上。通过跟骨纵行向上穿入一根斯氏针，达胫骨远端3～10cm以上，以增加稳定性。于融合部位周围填入骨松质颗粒。用长腿管型石膏固定，膝关节屈曲30。。

　　(2)术后处理：术后6周拆除长腿石膏，拔除斯氏针，更换短腿石膏直至融合。