髋外侧入路带血管蒂骨瓣移植术

　　1．应用解剖髋外侧入路是从阔筋膜张肌和臀中肌间隙进入，从外侧显露髋关节的手术人路，该入路无需损伤髋关节前方的肌肉及软组织，减少术后由于髋关节前方粘连和肌肉肌力减弱造成的髋关节屈曲受限。避免了前方入路对股静脉的牵拉刺激．减少术后深静脉血栓的发生。

　　该人路前方为阔筋膜张肌，肌肉内有旋股外侧血管升支髂棘支，向上分离可切取升支髂棘支髂骨(膜)瓣。人路下方阔筋膜张肌外缘之间可解剖分离旋股外侧血管横支，可切取大转子骨瓣，旋股外血管升支臀中肌支穿过阔筋膜张肌深面，横过其后缘进入臀中肌，之后分为两支，有一支向下行止于大转子上面和外侧面，经此入路亦可解剖分离，切取旋股外血管升支臀中肌支大转子骨瓣。关于旋股外血管升支髂棘支、臀中肌支及旋股外侧血管横支的起止、走行详见本章第一节，髋前人路带血管蒂骨瓣转移术。

　　2．手术方法(1)带旋股外侧血管升支髂骨瓣转移术：

　　1)麻醉、体位、切口：采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患髋垫高40。，取髋外侧人路，切口起自髂棘前l／3，至髂前上棘，然后向大转子方向延伸，至其下5cm处，成一2)手术步骤：切开皮肤、皮下组织，于臀中肌、阔筋膜张肌间隙分离。在阔筋膜张肌中份后缘切断部分该肌，之后向前于其深面解剖出旋股外侧血管升支主干(图7一18A)，至其入该肌肌门处，带部分阔筋膜张肌肌袖分离升支的髂棘支至髂前上棘，中途结扎臀中肌支及阔筋膜张肌支，如髂棘支较细，可连同臀中肌支一并带上，切取髂骨外板骨瓣3cm×4cm，盐水纱布包裹备用。将阔筋膜张肌向前牵开，臀中肌向后牵开，显露髋关节囊，十字切开，切除炎性增生的滑膜组织，切除股骨头的骨赘，将头修圆。于头颈交界处用骨刀开窗，大小为2．0cm×2．0cm，用高速电钻清除股骨头内的死骨及肉芽组织，直至软骨下，于髂骨取骨松贡颗粒，填入股骨头内，适力夯实，将股骨头软骨面腾起，最后将带血管蒂的髂骨瓣转入头颈开窗处，嵌入股骨头内的骨松质间，无需固定，缝合上端的关节囊，逐层缝合关闭切口。

　　3)术后处理：术后下肢外展中立位皮牵引1个月，之后CPM机功能锻炼，至髋关节活动范围满意，扶双拐下地，每月复查X线片，术后3～4个月患肢不负重。

　　(2)带旋股外侧血管升支的臀中肌支大转子骨瓣转移术：

　　1)麻醉、体位、切口：采用连续硬膜外麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高4 5。。切口选择髋外侧切口，起自髂前上棘外下2cm，向大转子方向延伸，成一双S形切口，长约12cm。

　　2)手术步骤：切开皮肤、皮下组织及腱膜部，于阔筋膜张肌与臀中肌间隙进入，将阔筋膜张肌后缘从髂嵴附着处部分切断，向近侧翻开，于其深面肌质内找到是旋股外侧血管升支，逆行分离至阔筋膜张肌内侧肌门，以保证血管蒂长度，中途结扎髂嵴支，显露臀中肌支。然后再顺行分离臀中肌支至大转子止点，分离过程要带lcm肌袖，切取大转子骨瓣1．5cm×2．5cm×1．5cm。将阔筋膜张肌向前侧拉开，显露髋关节囊，十字切开，于头颈交界处用骨刀开窗2．0cm×2．0cm大，用高速电钻清除股骨头内坏死的骨质及肉芽组织，直至软骨下。切取骨松质柴，填入开窗的股骨头内，适力夯实，将股骨头腾起，最后将带血管蒂的骨瓣转人头颈开窗处，嵌^股骨头内的骨松质之间，无需固定。缝合阔筋膜张肌附着处，缝合上端的关节囊，逐层缝合关闭切口。

　　3)术后处理：术后皮牵引45天左右，CPM功能锻炼，每月复查X线片，3个月内患肢不负重。

　　(3)带旋股外侧血管横支大转子骨瓣转移术：

　　1)麻醉、体位、切口：硬脊膜外麻醉，仰卧位，患侧髋部垫高45。。以大转子为中心取S形切口，近端弧线绕大转子前缘，切口两端向上下延伸共约14．0cm。

　　2)手术方法：切开皮肤，皮下组织和深筋膜，在大转子水平阔筋膜张肌外缘与股外侧肌之间向前下分离，于股外侧肌起点下l～2cm切开该肌，游离出横支血管并向近端分离延长血管蒂，为了保护大转子分支可带部分肌肉。在大转子前外侧，切取带血管蒂骨膜瓣2．0cm×3．0cm，并于大转子骨瓣切取部位凿取自体骨松质屑备用。于股骨头颈部前外侧开骨窗2．0cm×2．0cm，以高速电钻清除病灶部位坏死骨及肉芽组织，直到软骨下，将骨松质屑填入股骨头内，适力夯实。将带血管蒂的大转子骨瓣转移人头颈开窗入，冲洗切口，逐层缝合。

　　3)术后处理：术后患肢皮牵引制动，35天后行床上肢体功能练习，术后两个月扶拐下地部分负重行走。