髋前入路带血管蒂骨(膜)转移术

　　1．应用解剖作者曾先后三次进行解剖学研究，分别解剖了32侧、40侧、32侧经股动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本，对旋髂深动脉、旋股外血管升支、横之、降支的走行和分布进行了观察，结果如下：

 

　　(1)旋髂深动脉：起于股动脉者占42．5％(17侧)，起于髂外动脉者占57．5％(23侧)。

 

　　起始部位最高者在腹股沟韧带上方1．3cm，最低者在韧带下方2．4cm。旋髂深动脉起始处外径平均2．8mm。该血管沿腹股沟韧带外侧的深面向外上方斜行走向髂前上棘稍内侧，然后沿髂嵴前部内侧向后行至髂嵴上缘。在行程中，发出一些分支(2～7支)至邻近肌肉。髂嵴段在行程中发出4～10支细小动脉，从髂嵴的内侧唇和上缘进入髂嵴的骨质，成为髂嵴前部的营养动脉，髂嵴中部的血管外径是(0．5±0．1mm)。旋髂深动脉长度为(13．6±1．2mm)。旋髂深动脉向后主要和髂腰动脉髂支相吻合，如需要较大切取骨瓣时，可向外后分离血管蒂。

 

　　(2)旋股外动脉：该动脉由股深动脉发出占95％，仅5％直接发自股动脉。根据旋股外侧动脉起源和分支情况可分出四种类型：I型(80％)：旋股外侧动脉发自股深动脉，分出升支，横支和降支；Ⅱ型(5％)：股动脉发出旋股外侧动脉，分出升支、横支和降支；Ⅲ型(5％)：股动脉发出升支，股深动脉发出旋股外侧动脉分出横支和降支；Ⅳ型(10％)：股动脉发出旋股外侧动脉，分出升支和横支，降支从股深动脉发出。旋股外侧动脉主干长度为11．9mm±2．7mm。起始处外径4．9mm±1．3mm。

 

　　1)旋股外侧血管升支：旋股外侧血管升支在起始外径为3．5mm±0．9mm，升支主干经股直肌深面向外上走行，进入阔筋膜张肌肌门后分出髂嵴支，臀中肌支和阔筋膜张肌支。髂嵴支沿阔筋膜张肌内侧向上走行，在髂前上棘分出2～3支，进入髂嵴前外侧骨质。升支长度8．5cm±3．Ocm，灌注墨汁的新鲜标本可见髂嵴前外侧部8cm×4cm骨外膜及骨质墨染。

 

　　2)升支的臀中肌支：臀中肌支是旋股外血管升支在阔筋膜张肌肌门处向后上的分支，经肌门深面横过其后缘进入臀中肌，在与阔筋膜张肌相对应的臀中肌肌质内走行，分出数支，—部分向上走行，距髂嵴下方3cm处分出数条分支，分布到髂嵴外侧面，另一部分向臀中肌支止点方向走行，成网状分布于大转子尖端的上面和外侧面。臀中肌支起点外径1．0lmm±0．33mm，一般有2支，起点至大转子止点长度39．5lmm±13．64ram。该支起点距离升支起点距离48．59mm±8．72mm，灌注墨汁的新鲜标本可见大转子上面和外侧2．Ocm×2．5cm的骨外膜墨染，骨内亦可见骨质墨染，手术切取的骨瓣范围可达1．5cm×2．5cm×1．5cm。

 

　　3)棉附#t．~111向管横支．距旋股外侧动脉起点外侧(2．3cm±1．4cm)处发出横支，横支起始处的血管外径为(3．2mm±0．9mm)，该动脉在股直肌深面向外走行，于阔筋膜张肌肌门处向外，向下深面和外缘，发出大转子前支、外侧支，—般2～3个分支，在发出点的外径为(1．7mm±0．3mm)。

 

　　横支主干在大转子下方向后和旋股内侧动脉分支相吻合，旋股外侧动脉横支长度(6．5cm±1．2cm)，一般有2条静脉伴行。旋股外侧动脉升支(或降支)至横支的血管蒂长度为(7．8cm±1．2cm)，向横支血管内注入墨汁后进行观测，该血管供应大转子前外侧的范围为3．5cm×2．Ocm×4．Ocm。

 

　　4)旋股外侧血管降支：降支于股直肌深面的股中间肌向外下行，穿人股外侧肌内面，此段长度为(12．6cm±2．4cm)，降支在股外侧肌内走行，穿出该肌到膝关节外侧和膝上外侧动脉，膝下外侧动脉的交通支相吻合，旋股外侧动脉降支的起始处向外下方(4．0cm±1．1cm)处发出骨膜支，发出点外径(1．2mm±0．5mm)，该分支在股直肌深面走行，于股内侧肌和股中间肌之间或穿过股中间肌，分布于股骨干中上段前内侧骨膜上，该分支在起始处分为2支有ll侧(34％)，其余均为一个主要分支，骨膜支的长度(7．0cm±1．8cm)。降支起始处至骨膜支的总长度为(11．1cm±2．9cm)。灌注墨汁该血管在股骨干中下内侧染墨范围为(5cm×9cm)。

 

　　2．手术方法根据解剖学研究结果，我们经髋前部手术入路可设计以下方法。

 

　　(1)麻醉和体位：硬脊膜外麻醉，侧卧位，患侧垫高40切口选择在髂前上棘和髌骨外缘连线上，沿髂骨至髂前上棘下3cm处转向大转子外侧，然后，再转回到连线上形成一近双S形切口。根据不同方法决定切口的长短。

 

　　(2)手术步骤：切开皮肤、皮下组织和筋膜，保护股外侧皮神经，在髂前上棘和下棘处切断缝匠肌，股直肌起始处(有些术式不切断肌肉)透过筋膜可见到旋股外侧动脉。

 

　　1)带旋股外侧血管升支髂骨(膜)瓣转移术：在髂前上棘处切断缝匠肌和股直肌起始部，将阔筋膜张肌向外拉开，筋膜下可见旋股外侧血管升支主干，沿髂嵴方向分离直到阔筋膜张肌起始处，(髂嵴支较细，可连同臀中肌肌支一并带上)。在髂前上棘外侧取髂骨瓣约3cm×4cm。如切取骨膜瓣可取3cm×4cm，带少许骨皮质，以免损伤骨膜上的血管网，将骨膜向外翻转缝合I～2针做成蘑菇状。将其转移到股骨头颈开窗处，填入股骨头内。

 

　　2)带旋股外侧血管臀中肌支大转子骨瓣转移术：在股直肌深面筋膜下找到旋股外侧血管升支，解剖分离至阔筋膜张肌肌门处，切开阔筋膜张肌，继续分离，结扎升支髂棘支及阔筋膜张肌支显露臀中肌支，带lcm肌肉分离升支臀中肌支至大转子上外侧止点，用骨刀切取大转子骨瓣1．5cm×2．5cm×1．5cm，将其转移到股骨头颈开窗处，嵌入股骨头内。

 

　　3)带旋股外侧血管横支的大转子骨瓣转移术：在筋膜下分离出旋股外侧动脉，向外上距该血管起点1．5～3cm处找到横支，在阔筋膜张肌内面肌门向外分离。于股外侧肌起点下l～．2cm处切开肌肉显露出横支血管，游离出血管蒂，为了保护大转子分支可带部分肌肉。在前外侧大转子处，切取带血管蒂骨膜瓣2cm x 1．．5cm×2cm～3cm×2cm×4cm。将其转移到股骨头颈开窗处，填入股骨头内。

 

　　4)带旋股外侧血管降支骨膜支的股骨骨膜瓣转移术(赵德伟)：向下延长切口后解剖出降支，向外下分离，距起始点下3～6cm处找到骨膜支，结扎沿途血管，分离血管蒂长6～8cm，在降支骨膜支发出后结扎降支，将带降支骨膜支的骨膜直接转移到股骨头下开窗处。

 

　　5)带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣转移术：沿切口向上于髂嵴前段切开腹外斜肌、腹内斜肌，暂时切断腹股沟韧带，解剖拉开精索或子宫圆韧带，切开腹横筋膜可见到旋髂深血管，向外上分离血管时分辨并结扎升支和进入肌肉血管，在髂骨内侧面保留肌肉约0．5cm。以血管走行中心，切取．4cm×5cm骨瓣备用。也可切取4cm×5cm-胃'~"膜带少许骨组织，取下后注意残端血管的处理，外翻骨膜，用丝线缝合3针，以血管蒂为轴，沿髂腰肌隧道，填入开窗的股骨头内。

 

　　3．股骨头的修复与再造术如果出现股骨头塌陷，畸形严重，甚至出现髋关节融合时，我们可以选用下列术式。

 

　　(1)股骨头腾起加股骨头修复术：

 

　　1)适应证：此法适用股骨头明显塌陷，软骨面，虽然已有皱褶，但无断裂，关节软骨下有大范围死骨和囊性变。

 

　　2)麻醉、体位、切口：连续硬膜外麻醉，仰卧位，患侧垫高40。。在髂前上棘和髌骨外缘连线上，沿髂骨至髂前上棘下3 c m处转向大转子外侧，然后，再转回到连线上形成一近双S形切口。

 

　　3)手术步骤：如为第1次手术治疗，在进入关节之前，先切取旋股外侧血管升支的髂骨膜瓣3cm×2cm大小备用(同本章第一节)，然后，显露出髋关节囊，十字切开，将股骨头脱出，如果股骨头上端的软骨面有塌陷，但无断裂时，则在头颈部凿开2cm×2cm大小骨窗，然后清除软骨下的坏死骨囊性变(可于关节镜监视下进行)。直到关节面已可上下浮动时为止。切取同侧髂骨骨柴，填人开窗的股骨头内，适力夯实，直至股骨头软骨面被腾起为止。最后，将带血管蒂的骨瓣转人头颈开窗处，嵌入股骨头内的骨松质之间。开窗为2cm宽，而骨瓣为lcm宽，所以嵌入后可给骨瓣带的软组织留有余地，避免将其剥离。如已做过髋前入路手术，也可选用隐避在股外侧肌深面的旋外侧血管横支的大转子骨瓣，或向上分离切取带旋髂深血管蒂的髂骨(膜)瓣。术毕缝合上方的关节囊。

 

　　逐层缝合肌肉、皮下组织和皮肤。

 

　　4)术后处理：术后皮牵引重量在5～6kg为宜，一般在45天后，开始CPM功能练习，3个月后方可负重行走。

 

　　(2)股骨转子间旋转截骨加带血管蒂骨瓣转移术：

 

　　1)适应证：股骨头缺血性坏死负重区在上端有l／3破坏者。如超过l／3破坏区应用时应慎重。全头型塌陷禁用。

 

　　2)麻醉、体位、切口：分离旋股外侧血管升支血管，切取髂骨(膜)瓣同前。

 

　　3)沿髋臼唇切开关节囊，将股骨头脱出后，观察股骨头破坏情况后，股骨头复位，用电锯垂直股骨颈纵轴，在转子线远端lcm处作转子间截骨。再于小转子基底部和大转子顶部和转子间截骨线垂直截骨。使股骨头向前旋转45。～90。，股骨头坏死区避开负重区。旋转时要注意保护旋股内侧动脉在股骨头后侧的分支，然后用两枚加压空心钉固定。在转旋后近股骨头破坏区的头颈交界处开窗，将带血管蒂的骨膜或骨瓣植入，开窗边缘钻小孔，用羊肠线缝合固定。

 

　　4)术后处理：皮牵引3周，CPM功能练习10天，2个月可行走。

 

　　(3)股骨头修补与部分重建术：

 

　　1)适应证；在经X线和CT、MRI检查，属股骨头负重的上部1／3为坏死骨，软骨面已部分断裂的青壮年患者。

 

　　2)麻醉：硬膜外麻醉。

 

　　3)体位：平卧位，患侧垫高45。。

 

　　4)切口：髂前部取以S形切口。

 

　　5)手术步骤：切开皮肤，皮下组织和筋膜，保护股外侧皮神经，在髂前上棘处和下方切断缝匠肌、股直肌起始点。透过筋膜可见到旋股外侧动脉，向外上分离，一般在旋殴外侧动脉起点到升支的1．5～3cm处(少数在降支或直接起于主干)发出横支。在阔筋膜张肌内面肌门向外侧走行，结扎升支血管后，拉开阔筋膜张肌，分离横支血管要注意结扎。股骨颈前分支。在股外侧肌起点下l～2．5cm处切开肌肉显露横支血管。为了保护发出的大转子前外侧支血管，可带前面部分股外侧肌0．5～1cm厚。将向外后侧的横支血管结扎，以免出血，游离出血管蒂后，加以保护备用。把股外侧肌切开推向外下，切断臀中肌、臀小肌止点，将臀大肌的大转子外侧部分切开，翻向后内侧附着处。显露出大转子后，切开关节囊，根据股骨头上端

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