距骨缺血性坏死的治疗

　　距骨缺血性坏死早期可采用保守治疗，如口服止痛药物，支具，石膏固定，限制负重等，如治疗3个月效果不满意，则可采用手术治疗，对于塌陷前期可采用髓芯减压术，手术创伤小，术后患者疼痛可明显缓解，采用显微外科治疗，如带血管蒂骨瓣转移血管束植入等效果更为满意。对于塌陷期患者，因此期患者伴有踝关节骨性关节炎，只能考虑采用胫一距融合或距骨切除胫一跟融合术，手术技术要求高，手术时间长，术后需平均7个月的外固定。

　　(一)带血管蒂内侧楔骨瓣转位术.

　　1．应用解剖  内侧楔骨的血供主要由内踝前动脉、跗内侧血管的分支供应，内踝前动脉起自胫前动脉占56．7％，起自足背动脉占43．3％，主干斜向前内，紧邻胫骨前肌腱内侧行向前内，达内侧楔骨内缘占70％。主干在足舟骨粗隆后方与附内侧动脉的后行支形成岛状吻合的占30％，内踝前动脉行至内侧楔骨背侧面时，发出2～6支外径为0．2～0．8mm的骨膜支，分布于内侧楔骨的腱后内侧面。跗内侧动脉发自足背动脉内侧，起始后主干紧邻胫骨前肌腱外侧，达内侧楔骨内侧骨缘占70％，主干向后与内踝前动脉形成岛状吻合弓占30％。动脉经内侧楔骨内侧时发2～9支外径为0．2～0．9mm的骨膜支，分布于内侧楔骨前部分。跗内侧动脉走行时，与足底内侧动脉浅支、内踝前动脉的终支于骨面形成动脉网，相吻合。

　　2．手术方法取踝前内侧切口，起自内踝上方，沿胫前肌腱延伸至跗跖关节以远，以便充分显露内侧楔骨。切开皮肤、皮下组织，将胫前肌腱和躅长伸肌腱向两侧拉开，在胫前肌腱内侧缘找到踝前动脉主干，如以跗内侧动脉为蒂，则应先显露足背动脉，在胫前肌腱外侧相当于距舟关节处寻找跗内侧动脉。分清内侧楔骨边界，凿取带血管蒂楔骨瓣1．5cm×1．5cm，将带血管蒂骨瓣掀起后，由远而近分离血管束至其根部。显露踝关节囊并切开，于距骨负重区关节面内下方开窗，清除死骨。将胫前肌腱向内侧牵开，将带血管蒂骨瓣从腱下向内后移到距骨开窗处，嵌入，无需外固定。楔骨创面涂骨蜡止血，术后局部加压包扎。

　　3．术后处理术后短腿石膏后托固定6～8周，术后3个月患肢不负重，每月复查X线片。