人工全膝关节置换术

　　目前国际上很多使用美国史塞克公司和捷迈公司生产的人工全膝关节假体，以史塞克公司生产的Osteonics人工全膝关节假体为例，说明后纵字韧带保留型人工全膝关节置换术的手术方法。适用于65岁以上，股骨内外侧部均受累的Ⅳ期患者。

　

　1．术前准备术前l～2天开始大剂量，抗生素静脉点滴，严格的术前皮肤准备，手术室严格的无菌环境及医生的无菌操作，对预防术后感染是很重要的。

 

　　2．手术方法(1)皮肤切口：一个标准的前正中切口是相对较好的，但任何以前的切口也可被使用或合并运用以降低皮肤坏死的风险。通过靠近髌骨中线边缘内侧大约lcm的髌骨旁切口进入关节囊。纵形切开股四头肌以使髌骨充分外翻并使膝关节有足够的屈曲。

 

　　(2)股骨准备：

 

　　1)股骨远端旋转定位：使用电钻在股骨髁间凹的中心处钻—个洞(有两种规格的洞供大的或小的膝关节使用)，进^髓腔。可以选用下列两种方法之一决定旋转的定位：

 

　　方法l  以内外上髁作为参考，作股骨髓腔内定位将股骨上髁导向器放进髁间凹洞内，并作以下任何一种方法调整：

 

　　a．将滑车沟与导向器的竖杆垂直；b．将股骨髁对准水平杆两旁的狭缝；这两种方法中的每一种都能使导向器与股骨髁的轴线相平行。一旦旋转被定位后，通过导向器的狭缝，用电刀或骨凿做股骨髁的轴线标记。移去导向器。T形手柄插入股骨力线定位导向器内，将股骨力线定位导向器插入股骨髓腔内，使其狭缝与股骨远端的标记对准。使用两枚骨钉钉人远侧洞内以固定股骨力线定位导向器于股骨远端上。

 

　　方法2使用外旋3。股骨力线导向器。

 

　　将股骨力线定向器插入股骨髓腔，将外旋3。导向器装入股骨力线定位导向器的狭缝中，注意导向器的左、右侧。通过这个导向器，判断内、后外侧髁部的大小相同。使用两枚无头骨钉钉人远侧的洞内以固定股骨力线定位导向器于股骨远端上。移去外旋导向器。

 

　　2)前侧初步截骨：将测深器充分装入前部截骨导向器中，将前部截骨导向器插入股骨力线定位导向器前方的2个孔内。

 

　　测深器的尖端指明了最后股骨截骨时锯片的最终位置。调节测深器的尖端至前外侧皮质骨的高点上，这样的保留性前侧截骨，可避免在股骨切迹处过度损伤骨皮质。在截骨前可移去测深器，之后进行截骨。在截骨完成后，移去前侧初步截骨导向器，仍将股骨力线导向器固定于原位。

 

　　3)股骨远端截骨：通过螺钉将远端截骨导向器与远端截骨导向器架装配在一起。装置插入股骨力线导向器前方的孔中并降低装置，直至远端截骨导向器平整地贴伏在前侧表层截骨面上。拧紧侧方的螺钉以固定导向器。在将股骨远端截骨导向器固定在股骨上之前，可使用外部力线杆确认力线。将力线导向手柄连接在股骨远端截骨导向器上，并在手柄上插入外部力线杆，当力线杆与股骨头中心相交且从侧面观察与股骨的轴线大致平行时则表明力线正确。

 

　　在标记为0的孔内钉人两枚无头钉子。股骨远端截骨导向器有8mm或10mm的截骨构造，即可允许作股骨远端8mm或10mm截骨。在X钉孔内打钉，以将导向器固定。去除股骨远端力线导向器。去除髓内杆，拆除股骨远端截骨导向架，仅保留股骨远端截骨导向器在原位。锯去股骨远端，之后拆除截骨导向器。将远端截骨导向器向上抬起脱离无头钉，再经+2或4孔重新套在无头钉上，这样可截去另外的2mm或4mm股骨远端骨质。

 

　　4)股骨测量：使用尺寸测量器可以决定截除股骨的合适尺寸及股骨假体的大小。

 

　　5)股骨前方，后方和斜面截骨：将股骨截骨导向器放置在股骨远端。使用木槌，击入两枚带锯齿的钉子于股骨内。在导向器的边缘使用巾钳能获得额外的稳定性(如果骨质硬化，可先钻洞，再击人固定钉子)。完成剩余的四个股骨截骨面。截骨的次序是严格，其顺序为：后髁、后斜面、前髁骨皮质、前斜面。

 

　　(3)胫骨准备：

 

　　1)胫骨力线的定位：可选择胫骨髓外力线定位，也可选择胫骨髓内力线定位。

 

　　胫骨髓外力线定位  屈曲膝关节，将胫骨髓外力线导向器放在胫骨干上，用弹性钳在踝关节上万天任胫臂远端。

 

　　将装置的头部贴在胫骨突起处。当头部放置合适时，在力线导向器的近端杆部和前侧骨皮质之间应有一个手指的宽度，将近端固定钉定位于胫骨突起处，并应首先轻叩最后侧的钉，以固定头部的前后方向位置。现在可调整旋转，然后通过击人第2枚钉子以固定。拧紧垂直螺母以固定导向器近端杆。当装置的垂直杆在下、侧位观察时均与胫骨长轴相平行时，则力线定位即完成了，(在放置胫骨力线导向器前，不管是髓外还是髓内的导向器，将胫骨向前致半脱位是很有用的。通过在股骨截骨骨面之下、后十字韧带之前放置一把弯Hohmarm拉钩，可以非常容易地做到这一点。如果后十字韧带与胫骨髁间隆突的后部有异常的粘连，则会引起膝关节屈曲时像书页一样打开。使用弯曲骨刀通过骨膜下方式非常柔和地松解后十字韧带。不要在准备胫骨截骨的平面以下松解后十字韧带)。

 

　　体表标志常被使用以获得正确的轴线力线和旋转，包括：

 

　　①胫骨结节一力线杆通常位于胫骨结节的内侧l／3处。

 

　　②第2跖骨一第2跖骨一般同踝关节中心保持一直线。

 

　　1)胫骨高度截骨平面：通过按压胫骨测深器上的按钮，将胫骨测深器装在相配的胫骨截骨导向器上，将胫骨截骨导向器和胫骨测深器套在胫骨髓外力线导向器上，调整测深器的位置至胫骨平台上所期望的部位。胫骨测深器提供2mm和8mm的截骨平面(2mm的装置允许切除测深器所指示的点下方2mm的骨质，8ram的装置允许切除测深器所指示的点下方8mm的骨质)。

 

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