有茵性骨坏死的预防合并症和防止复发

　　由于有菌性骨坏死大多是继发骨与关节感染，I临床上表现还是以骨与关节感染的局部或全身有菌性炎症反应为主，骨坏死只是各种感染性疾病在发生发展过程中的一个阶段或局部表现之一，直接起源于骨坏死的并发症有病理性骨折、骨缺损和骨不连、假关节的形成等。

 

　　对于病理性骨折的治疗，在治疗原发病的基础上，仍遵循骨折治疗的原则，即复位、固定、功能锻炼。

 

　　骨缺损的治疗，多采用分期处理病灶和植骨治疗。对于有感染的骨缺损，赵德田报道，对骨髓炎的患者，先切除病理骨端和周围有病变的软组织，不再有感染灶存在的部位植骨融合，使之成为健康的组织，减少感染复发，功能也好。Burkhlter报道，采用暴露的骨骼并不急于皮肤覆盖，植骨块的死活取决于局部的血供。强调术前要控制感染，术后要有通畅的引流和可靠的固定。

 

　　骨不连是由于骨质断端的骨缺损距离较远，或骨外膜丧失较重，影响骨外膜及骨髓腔中有关细胞的成骨功能，即骨外膜的成骨细胞转变为骨母细胞和软骨细胞数量不足；同时骨内膜的成骨细胞及骨髓中间叶细胞的成骨作用也受阻；或因各种细胞(成纤维细胞、骨母细胞及软骨母细胞)出现规律的失常，杂乱无章的出现在各种不同的骨痂中，尤其是成纤维细胞不能化生为骨细胞和骨组织，而是变为纤维细胞，在骨折断端处形成瘢痕，同时，成纤维细胞产生胶原及骨母细胞产生骨基质的功能也受阻，导致影响成骨作用。加之，破骨细胞在骨折愈合的全过程中始终处于活跃状态，吞噬功能旺盛，往往将新形成的少量骨组织即使未达到多余程度就被其吞噬、破坏，致骨性骨痂无法形成，而是由最易生长的纤维瘢痕将骨折断端衔接起来，十分脆弱，因而无法适应力学和机体功能的需要。

 

　　断端硬化之后可形成假关节，假关节分接触型与缺损型两种。接触型假关节有可能在控制感染后发生延迟愈合，但是，大多数病例需要再次手术治疗。缺损型假关节则必须再次进行手术治疗。正确地选择手术时机甚为重要，是保证手术成功的重要组成部分之一。原则上要求在控制感染后3～6个月进行手术较为稳妥。

 

　　手术目的主要是消除假关节达到骨性连接，减少再骨折。

 

　　为此提出了很多的手术方式，然而仍未完全解决再骨折，感染和稳定骨折断端等全部问题。一般成功的病例中，有大部分都是经过两次以上的手术。手术后均需有坚强的外固定3～6个月左右，现将几种有代表性的手术方式简述如下：

 

　　(1)双重骨片植骨术：该方法由Boyd首倡，切除错构组织，剪除两端硬化的骨端，打通闭塞的髓腔，再以两片较大的骨块用螺丝钉固定于骨断端两侧，其优点是避免纤维组织再度充填假关节处，以压迫骨质影响骨质修复。

 

　　该方法是比较好的方法之一，但最大的问题是需要两块较大的骨块为其缺点。

 

　　(2)倒转植骨术：最早由Sofild等提出。将假关节骨端切除，在病骨上端截断，使中段骨干游离。然后上下端翻转，使游离骨的上端与病骨下端接触，这样病骨上段形成缺损，再以被移植的大块骨质置于缺损处，最后以髓针贯穿固定之，应强调骨膜的重要性所以尽量缝合骨膜。

 

　　(3)短路植骨术：用于治疗胫骨假关节，尽量用大植骨块移植于胫骨成角的凹面，距假关节较远的位置嵌插入骨皮质内。因植骨块距假关节处较远，可避免吸收而获得愈合。经远期观察发现，原来畸形会自行矫正至接近正常。此法主要是由于排除了成角剪力而使假关节获得愈合。但有时因成角畸形严重，负重线仍通过踝关节前面，所以在移植骨块下端插入胫骨的地方仍会出现另一假关节。

 

　　(4)髓内外植骨术：切除骨端硬化部分，打通髓腔。以腓骨块髓内嵌插植入，以髓内针固定，周围以骨松质小骨块充填。这是比较常用的一种植骨方法。

 

　　(5)带血管腓骨移植术：由于显微手术技术迅速发展而广泛应用于外科各领域，在骨缺损和骨不连，假关节的治疗中带血管腓骨植骨已被采用，提高了成功率，是目前较好的治疗方法之一。但再骨折形成假关节常有发生，尤其在骨远端融合处。

 

　　(6)髓内外骨松质植骨钢板内固定：作者多采用骨松质植骨四孔钢板固定术，愈合率较高，避免切取大块骨片所造成的后果。如发现假关节处已发生骨性连接应及早手术取出钢板和螺钉。一方面可再补充植骨，加强其坚固性；另一方面可避免或减少再骨折。

 

　　这种术后带钢板负重，常常因轻度外伤造成下面螺丝钉处骨折。若及早拆除钢板则可减少或避免再骨折的发生。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.