带血管蒂第1～3掌骨瓣转位术

　　I．应用解剖(1)第l掌骨：血供主要来自拇主要动脉、拇指背桡侧动脉和鱼际支。在桡骨茎突下方1．4cm处与腕背支发出点相对，拇指背桡侧动脉由桡动脉桡侧发出，走向掌骨底，发出1支细的滋养动脉后，沿第l掌骨背桡侧的骨膜行向远端，终止于第l掌骨远侧端，主要分布于第l掌骨的骨膜。该动脉起始外径为0．9mm，从起点到掌骨近端滋养动脉处的长度为8．5mm。

　　(2)第2掌骨：血供来自桡动脉、掌深弓和第2掌背动脉。第2掌背动脉多数(77．5％)起于桡骨茎突下方1．3cm平面的桡动脉腕背支，继而经桡侧腕长伸肌腱深面和桡侧腕长、短伸肌腱止点之间，沿第2掌骨间隙背侧下降，末端达掌指关节平面。沿途发分支至第2、3掌骨近端、2、3掌骨体相对侧、第2、3掌骨体远端及骨间肌和骨膜。第2掌背动脉穿支型为掌深弓第l穿支所形成，在掌骨间隙近端与腕背支有吻合或无裸眼可见的吻合，穿支型占20％，第2掌背动脉缺如型占2．5％。

　　(3)第3掌骨：其血运来自第2掌背动脉，还来自掌心动脉、掌深弓穿支和第3掌背动脉供应。第3掌背动脉均由掌深弓第2穿支形成，但有桡动脉腕背支的分支与其吻合。起始端外径平均0．9mm，末端外径0．’lmm。绝大多数于掌骨间隙分为2或3个终支外，绝大多数至指蹼，发出2支指背动脉后弯向掌侧与指掌侧固有动脉吻合，个别与指掌侧总动脉吻合，沿途有至第3、4掌骨的分支。

　　2．手术方法(1)麻醉、体位：臂丛麻醉，仰卧位，患肢置台旁小桌上。

　　(2)手术步骤：

　　1)第l掌骨骨瓣移位修复手月骨：取第l掌骨桡侧缘切口，向腕背侧延伸，切开皮肤，皮下组织，解剖分离出拇指背桡侧动脉，以其为轴型血管，以第l掌骨近侧端的滋养孔为中心，凿取一1．0cm×1．0cm骨膜瓣，向近侧翻转备用。于腕背侧拇长伸肌腱及指伸肌腱之间进入，切开腕背侧韧带，将拇长伸肌腱拉向桡侧，指伸肌腱及示指固有伸肌腱拉向尺侧，显露桡腕关节囊，切开腕关节囊，显露月骨。清除坏死病灶后，将带血管蒂第l掌骨骨膜瓣植入月骨内，用克氏针固定，骨膜瓣的边缘与周围韧带组织缝合。修复腕背韧带，缝合切口。术后前臂石膏托固定腕关节于功能位8周，复查X线片，满意后方可去除石膏托及克氏针。

　　2)第2、3掌骨瓣移位修复月骨：

　　切口：经第2、3掌骨背侧作S形切口，远端达示、中指掌指关节，近端达腕关节近端。

　　显露血管：切开皮肤、皮下组织，向两侧掀起皮瓣。在切口近端，将拇长伸肌腱向桡侧牵开，将指总伸肌腱和示指固有伸肌腱向尺侧牵开，充分显露桡动脉腕背支，并仔细寻找出第2掌背动脉及其伴行静脉。在第2、3掌骨间隙，沿第2掌背动脉向远端游离，结扎沿途向掌骨、骨间肌发出的分支，保留血管束周围组织以保护血管。

　　切取第2或第3掌骨骨膜瓣：在游离第2掌背血管束至接近示、中指掌指关节平面时，仔细辨认进入第2掌骨或第3掌骨远端的营养血管。于第2(或第3)掌骨颈、干交界处从掌骨中线切开骨膜，稍作剥离，用小骨刀切取掌骨周径l／3(约lcm x 0．6cm)(图7—82B)。保护骨膜的连续性。轻轻提起骨膜瓣，逆行向近端游离血管束，保留血管周围组织，保护血管束，放松止血带，观察骨瓣血运良好，用温湿纱布包裹备用。

　　对于第2掌背动脉掌深弓穿支型，则以桡动脉掌背支及其至第2、3掌骨近侧端的分支为血管蒂，凿取第2掌骨背尺侧或第3掌骨背桡侧、掌骨底长1．．5cm的骨膜瓣。

　　于桡腕关节背侧暴露月骨，经背侧钻孔，并扩大成为骨隧道。将第2掌背血管束或桡动脉掌背支为蒂的掌骨瓣引入骨孔内，与月骨背血管束为蒂的掌骨瓣引入骨孔内，与月骨背侧软组织缝合2～3针固定，或用克氏针固定，避免骨瓣脱出。注意切取的骨辩大小要合适，植入骨内不宜过紧，血管束不扭转，无张力，不成锐角。

　　(3)术后处理：术后常规应用抗生素，在腕关节背屈20。位用掌侧石膏托固定4周，3个月内患手不持重物。