积极治疗曝发性疾病

　　2．致病菌明确后的抗生素治疗一般来讲，致病菌的种类一经确定，抗生素的应用就有了依据，应该会得到一个满意的疗效。但应该注意以下几个问题：

　　(1)选择敏感抗生素：在同时存在几种敏感抗生素时，选择杀菌性抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素，杀菌力强，能在较短的时间里控制感染病情，较抑菌性抗生素，如红霉素、林可霉素、四环素、氯霉素等为优，同时还应考虑到在骨与关节内渗透力较强的抗生素。

　　(2)足量：由于这类致病菌大多数为金黄色葡萄球菌，该菌可以产生多种毒素和酶，对组织的破坏力较强，能很快造成组织坏死，影响局部血液循环，并形成脓肿迅速蔓延。

　　足够的有效杀菌浓度是杀灭细菌的保证，尤其对于抗生素难以渗透进去的骨组织、关节、关节液等更是如此。为了保证血液中抗生素有足够的杀菌浓度，发病最初l～2周内给药途径应采用静脉滴注。Zack警告说，单纯使用口服药物，可能产生血液浓度不足，治疗不完全而且有很大的危险性。

　　急性化脓性关节炎和急性血源性骨髓炎的抗生素治疗时间一般为3周。经典的全量抗生素治疗4～8周的作法已被许多学者否定。而对于慢性骨与关节感染，疗程可以延长至2～3个月不等，骨与关节结核抗结核治疗最少也要在6个月以上。

　　(3)联合应用：从理论上讲，应该针对一种敏感的细菌使用一种抗生素，这样效果好，毒性低，产生耐药性的可能性也小。但对金黄色葡萄球菌或其他菌株引起的骨与关节感染，抗生素联合应用常可获得更好的疗效。任何一种单一的抗葡萄球菌药物都不如氨基糖甙类加β内酰胺类(青霉素和头孢菌素类)效果好，氨基糖甙类不仅起到增效β内酰胺类抗生素的作用，而且还可防止耐药性的发生。

　　快效杀菌剂与慢效杀菌剂联合应用起协同作用，这是由于青霉素类和头孢菌素类具有千扰、破坏细菌细胞壁合成的作用，当致病菌细胞壁的完整性受到破坏之后，慢效杀菌剂类药物则容易进入细胞内发挥其杀菌作用。

　　但注意快效杀菌剂和快效抑菌剂联合应用起拮抗作用。因为快效杀菌剂的杀菌作用机制是β内酰胺抗生素能与细菌质膜上青霉素结合蛋白结合，从而破坏了细胞壁的合成，而快效抑菌剂可以迅速阻止细菌蛋白的合成，使细菌处于静止状态，导致了快效杀菌抗生素不能发挥其与细菌质膜蛋白结合的作用而无效。

　　(4)局部应用：对于病灶已经局限的骨与关节感染，抗生素局部应用与全身治疗相比，前者明显优于后者。其原因是病灶内抗生素的浓度前者高于后者数倍，甚至数十倍。

　　骨与关节发生感染后，由于骨质的破坏和增生，使局部血循环发生障碍，通过全身给予的抗生素很难或很少渗透到病灶内，病灶部位的抗生素含量达不到有效的杀菌浓度，因此，治疗效果很不满意，采取病灶内用药的办法，治疗效果可明显提高。其具体方法是将已局限的骨与关节病灶作穿刺吸引术，脓液抽吸干净后注入敏感的抗生素，反复多次进行；慢性骨髓炎病灶清除术后放人敏感的抗生素、庆大霉素珠链或闭合滴人抗生素。

　　3．预防性抗生素的应用  骨科的预防性抗生素应用是指在手术野无感染证据时给病人使用抗生素，目的是为了防止手术部位发生感染。最近，大量的资料证明选择性骨科手术用预防性抗生素治疗是肯定有效的。

　　潜伏性或医源性污染后组织的早期反应是局部组织炎症改变，如此时不给予治疗，则炎症继续发展，污染细菌大量繁殖，形成感染。如果能在局部炎症反应时，即污染尚未发展成感染之前给予抗生素治疗，污染的组织就不易形成感染。Burke的动物实验表明，如果将金黄色葡萄球菌注射到动物体内，3小时之内给予抗生素治疗，可见病变缩小，如果3小时以后才用药，病变无变化。大量的临床研究也证明，预防性应用抗生素比不用者感染率低。