带蒂豌豆骨移位术

　　1．应用解剖(1)豌豆骨：豌豆骨形状似豌豆，为椭圆形，位于腕骨的内侧，三角骨的掌侧，是腕骨中最小者，在小鱼际的近侧容易摸到。背侧有一卵圆形的关节面，与三角骨相关节。

　　其余各面均较粗糙，掌侧面为屈肌支持带、尺侧腕屈肌、小指展肌、腕尺侧副韧带、豆掌韧带的附着部。除掌面和背侧关节面外，其余的内、外、远、近四侧均有滋养血管孔。

　　(2)尺动脉供血系统：尺动脉主干在腕部发出l～2条小动脉，长约5mm，经豌豆骨的桡侧走向豌豆骨，在豌豆骨的远端附近，尺动脉发出掌深支，向背侧经过豆钩韧带和豆掌韧带之间穿行，也发出细小的返支至豌豆骨的远端；尺动脉在尺骨茎突附近发出腕背支，由腕背动脉网构成，腕背支经尺侧腕屈肌腱的深面，发出l～2条小动脉至豌豆骨的尺侧。豌豆骨周围的这些血管相互吻合，血液供应十分丰富。

　　(3)手术解剖学基础：豌豆骨的纵径与月骨的横径相似，可将豌豆骨的远端向桡侧旋转90。，将纵向的豌豆骨改成横向位置，刚好可填补月骨的缺损。同时尽可能保留豌豆骨两侧面的少量软组织，以弥补豌豆骨体积略小的不足，以尺侧腕屈肌腱为蒂豌豆骨替代月骨，由两骨的远端不在同一平面上，豌豆骨的远端比月骨的远端突出5．5mm，因此向桡侧移位后，豌豆骨正好能达月骨的定点位置。为适应腕关节的功能，将豌豆骨在横向轴上向掌侧旋转90。，嵌入月骨摘除后的空隙，即桡骨远端和头状骨之间，豌豆骨的背侧关节面朝向近端，与桡骨远侧关节面相对应形成桡腕关节，豌豆骨的掌侧面与头状骨相对应。

　　2．手术方法(1)麻醉、体位、切口：臂丛麻醉，仰卧位，上肢置台旁小桌上，于腕尺掌侧作S形切口。

　　(2)显露豌豆骨：切开皮肤，皮下组织，向两侧游离皮瓣，显露腕横韧带、尺侧腕屈肌腱、尺神经、尺动脉。于腕横纹近端，沿尺动脉主干向远端分离，可发现由尺动脉或小鱼际肌动脉发出的豌豆骨营养血管，斜向下内走行，进入豌豆骨，小心保护，切断附着在豌豆骨上小指外展肌，保留豆状骨周围组织少许。保留尺侧腕屈肌腱的附着部。从尺侧切开豆、三角骨关节囊，游离豌豆骨，保留营养血管及尺侧腕屈肌腱附着部(图7—8lA)，注意勿损伤尺神经。

　　(3)显露月骨：在腕掌部，切开腕横韧带，将正中神经及屈指肌腱向桡侧牵开，显露腕管底。在桡腕关节囊掌侧，U形切开关节囊，向远端翻转关节囊瓣，显露月骨及其周围关节面，用小咬骨钳咬除月骨。

　　(4)带蒂豌豆骨移位：将已游离的豌豆骨向桡骨侧旋转90。，植入月骨摘除后的间隙，注意不使血管蒂扭转及有张力。若血管蒂有张力，可在豆状骨远端结扎切断尺动脉主干，携带尺动脉一起旋转植入月骨间隙。将腕管底掀起的U形皮瓣复位，与豌豆骨周围韧带作Z形缝合，扩大腕管。然后缝合皮肤。

　　(5)术后处理：术后石膏托在腕关节背屈20。位固定。麻醉消失后，开始手指屈伸活动，以避免肌腱粘连。术后3周去除石膏，拔出克氏针，开始腕关节功能锻炼。