化脓性关节炎

　　原则是早期诊断，及时正确处理，尽量保全关节功能。

 

　　1．全身治疗全身治疗与药物治疗同化脓性骨髓炎。

 

　　2．局部治疗急性期的治疗：

 

　　(1)患肢制动：应用石膏、夹板或皮肤牵引等方法，将患肢固定于功能位，以减轻患肢肌肉痉挛而引起疼痛，防止感染扩散，防止畸形及病理性脱位，减轻对关节软骨面的压力及软骨破坏。一旦急性炎症消退或伤口愈合，即开始关节的自动或轻度被动活动，以恢复关节的活动度。后期X线片显示，关节软骨面已有破坏及骨质增生，关节强直已不可避免时，应保持关节于功能位，使其强直于功能位。

 

　　(2)关节穿刺冲洗关节穿刺除用于诊断外也是重要的治疗措施，其目的是吸出渗出的关节液，及时冲洗出纤维蛋白和白细胞释出的溶酶体等有害物质，避免对关节软骨造成不可逆的损伤，同时局部注入抗生素。

 

　　每天做一次关节穿刺，抽出关节液后，注人选定的抗生素，如果抽出液逐渐变清，局部症状和体征缓解，说明治疗有效，可继续使用，直至关节积液消失体温正常。此法对浆液性或浆液纤维蛋白性关节液者有效。如果治疗及时得当，关节活动度可完全恢复。

 

　　对于浅表的大关节如膝关节，可用套管针做关节穿刺，经穿刺套管插人两根塑料管或硅胶管，留置在关节腔内。退出套管，用缝线固定两根管子，以防脱落，一根为灌注管，每天注入抗生素溶液或生理盐水2000～3000ml，另一根为引流管，连接持续负压装置。连续冲洗一吸引还可使关节腔保持一定的液体充盈，避免关节粘连。

 

　　如果抽出液性质逐渐恶化变得更为浑浊甚至成为脓性，说明治疗无效，应及时切开引流。

 

　　(3)关节镜灌洗术对于穿刺关节抽出有脓液者，或明确诊断后全身及局部治疗2～3天无效者，可行关节镜灌洗术。穿刺成功后，向关节内注入生理盐水，顺套管插人关节镜，常规检查关节内部滑膜及内部结构，必要时可以钳取组织作病理检查。镜检后，用灌洗液反复灌洗，直至排除液清洁为止。灌洗完毕后．排尽关节内液体．注入抗生素溶液2～3ml，拔除关节镜，缝合加压包扎。

 

　　(4)关节切开引流术：急性化脓性关节炎，在发病5～7天后，病理改变进入脓性渗出期，关节腔穿刺已吸出脓液，或经上述治疗抽出液性质恶化成为浑浊甚至脓性，已找到敏感的抗生素时，应及时切开排脓，彻底清除关节腔内的坏死组织、脓苔、纤维组织粘连块，尤其附着在关节软骨表面的纤维蛋白沉着物等，应用生理盐水反复冲洗干净后，置人敏感的抗生素，做一期切口缝合。也可采用持续冲洗引流方法，关节腔内留置两根硅胶管。术中术后抗生素持续冲洗吸引，一般维持两周后拔管。

 

　　对急性化脓性关节炎行切开排脓病灶清除后采用抗生素置人一期缝合或闭合式持续冲洗一吸引疗法，能起到下列作用：控制感染和防止关节软骨面破坏；减轻脓液或渗出液刺激滑膜组织引起的疼痛，有良好的止痛作用；清除关节软骨表面的纤维蛋白凝结块，为关节功能的恢复创造良好的条件，减轻因感染和脓液刺激引起的关节周围软组织的疼痛和肌肉痉挛，减轻关节软骨面的压力，从而避免和防止关节软骨的进一步破坏，及因肌肉和关节周围软组织挛缩所引起的畸形。

 

　　恢复期的治疗：

 

　　(1)有控制的关节活动及功能锻炼，局部炎症消退后，及早开始肌肉收缩锻炼，如无不良反应，即可开始主动活动，以防止关节粘连，有助于关节功能恢复。但应注意关节局部炎症情况，活动不能过于频繁，以免炎症扩散或复发。

 

　　(2)牵引关节已有畸形时，应用牵引逐步矫正。不宜采用暴力手法，以免引起炎症扩散或复发。

 

　　(3)后遗症的治疗：严重的化脓性关节炎，在治疗过程中未采用有效的预防畸形措施，治愈后常后遗有畸形。严重畸形有功能障碍者，需行手术治疗：

 

　　1)对关节强直于功能位，无明显疼痛者，一般无需特殊治疗。

 

　　2)关节强直于非功能位，或陈旧性病理性脱位未能复位，对功能有严重影响者需行矫正术，但手术必须在炎症控制1年以上方可进行。否则将招致炎症的复发。即使手术在炎症控制1年以上进行仍有诱发局部感染的可能，不过是感染的可能较小而已。

 

　　对髋关节畸形或脱位可做股骨转子间或转子下截骨术矫正畸形，术后石膏固定，不用内固定。对膝关节畸形可做胫骨高位截骨术，或关节切除加压融合术。

 

　　对肩关节畸形可做肱骨上端截骨术或关节融合术，使肩关节处于功能位。对肘关节畸形可做肘关节切除术或关节成形术。

 

　　3)两侧关节畸形，若两侧均强直于功能位，对工作和生活造成不便，可选一侧做成形术，使之能活动；另一侧不做任何手术，保留其稳定性，便于负重。

 

　　4)关节纤维性强直伴有疼痛者，应根据患者的年龄、性别、职业、强直部位、畸形程度等，选用关节成形术或关节融合术。

 

　　另附一：

 

　　关节穿刺吸引术关节穿刺对关节炎和关节损伤的诊断和鉴别诊断有着重要意义，根据抽出关节液的量、颜色、透明度、粘稠度、糖含量、蛋白含量、镜下检查或细菌培养，能较可靠地诊断并鉴别出关节炎的性质。抽得脓液或分泌物作涂片检查和细菌培养，若为阳性，不仅可以确定诊断，同时可明确致病菌种类及对药物的敏感性，以作为治疗的依据。穿刺时应尽量吸净关节内积脓或积液，以减低关节内张力，使疼痛减轻，并可防止关节血管栓塞，关节软骨破坏。关节穿刺吸引后，可向关节注入有效广菌谱抗生素，以达到早期治疗的目的。

 

　　1．器械及物品准备应准备一个穿刺吸引盘，包括：

 

　　(1)碘酒、酒精和无菌生理盐水，(2)无菌棉球、棉签和纱布块；(3)0．5％或1％普鲁卡因溶液(4)22～24号注射针头及14～16号穿刺针头各l～2个

 

　　(5)5ml及lOml注射器各1个；(6)量杯；(7)玻璃片和培养管(瓶)t(8)无菌巾和手套；(9)胶布和绷带；(10)准备注入的抗生素溶液。

 

　　2．穿刺吸引部位(1)肩关节：肩关节脓液积于前方，常用的穿刺部位以喙突外侧及三角肌内缘之间进入为宜。

 

　　(2)肘关节：常用穿刺部位为肘后外侧，在尺骨鹰嘴与肱桡关节之间进入。

 

　　(3)腕关节：常用的穿刺部位为腕背鼻烟窝的内侧进入。

 

　　(4)髋关节：常用的穿刺部位为髋关节前侧，即腹股沟韧带与股动脉交角的外下1．5cm进入。

 

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