带蒂头状骨移位术

　　1．应用解剖头状骨的头与月骨近侧关节面均为近似于球形的关节面，两个关节面的外径、弧长与弧高相似，连贯性的横径与上下径基本相同。应用头状骨移位替代月骨，相容性强，形成的桡头关节面接触面积大，受力分布均匀，不会发生关节面的软骨损伤和腕骨脱位(图7—77)。头状骨血供以背侧为主，由腕背动脉网的分支供给，而腕动脉网由桡、尺动脉背支和骨间前动脉背支所组成。

　　骨间前动脉腕背支位置恒定，出现率100％，于旋前方肌上缘穿骨间膜下缘至前臂背侧，有两条静脉伴行，走行于桡骨远端和腕骨的背侧，终支直接参与腕背侧动脉网的构成。该支起点在桡骨茎突上6．Ocm，外径1．3mm±0．2mm，末端外径0．7mm±0．1mm，设计以骨间前动脉腕背支及伴行静脉为顺行血管筋膜蒂，带部分腕背动脉网，可保证移位的头状骨有充足的动脉供血和静脉回流，不会发生头状骨的缺血坏死。模拟带血管筋膜蒂头状骨移位术模型，在动脉起点顺行灌注墨汁，可见血管蒂动脉充盈，头状骨断面有大量墨汁流出，证明头状骨血供的可靠性。

　　2．手术方法(1)切口和显露：臂丛麻醉，驱血，上臂中l／3上止血带。腕背侧做S形切口，依次切开皮肤，皮下组织和远侧部分睨背横韧带，向两侧牵开拇长伸肌腱和指总伸肌腱，可见骨间前动脉腕背支及伴行静脉走行于桡骨远端及腕骨的背侧。

　　(2)游离血管筋膜蒂：由桡骨远侧缘至头状骨基底远端，以骨间前动脉腕背支及伴行静脉为轴心，切取宽约1．5cm的血管筋膜蒂，蒂部带有部分腕背侧韧带，注意保护好筋膜蒂与头状骨的连接。

　　(3)切骨：在头状骨背侧基底距腕掌关节近侧2mm，垂直切断头状骨的基底部，同时在腕骨掌侧韧带下切断其在头状骨的附着点，向近侧掀起头状骨，继而切除月骨。

　　(4)桡头关节成形，植骨及内固定：顺行将头状骨平行移向近端，头部球形关节面与桡骨远端相嵌合，于桡骨远端背侧切取I．0cm×1．0cm×1．8cm骨松质块，植人头状骨体与基底的断面间，用2根克氏针由背远侧斜向掌近端，交叉固定头状骨基底，植入骨块，头状骨体部及桡骨，血管筋膜与周围韧带缝合，修复腕骨背侧韧带。

　　(5)闭合创口及术后处理：伸肌腱复位，逐层间断缝合腕背横韧带、浅筋膜和皮肤，掌侧石膏托外固定，由肘下至手掌指关节。术后6周拆石膏，拔针，开始功能练习。