月状骨缺血性坏死的治疗

　　腕骨骨坏死以月骨多见，早期治疗以保守治疗为主，可以局部理疗和石膏固定，疗效满意率可达80％，亦有主张对早期患者施行尺骨延长及桡骨缩短术，以减轻月骨承受的压力。对于晚期病例，以手术治疗效果为佳，治疗方法很多，主要是显微外科治疗，只有采用月骨置换、近排腕骨切除及月骨摘除等手术者，也可获得较满意疗效。

　　(一)骨间后血管R骨远段骨(膜)瓣转位术.

　　1．应用解剖  骨间后动脉从骨间总动脉发出，向后经斜索与骨间膜上缘之间穿过骨间膜，至其后面，穿出点位于肱骨外上髁下方7．4cm。

　　穿出骨间膜的骨间后动脉首先走行于拇长展肌与旋后肌尺骨附着部之间。走行于尺骨背侧缘与骨间后神经之间，位于骨间后神经旋后肌穿出点内侧平均0．8cm处。在此，发出骨间返动脉。骨间后动脉主干下行于骨间后神经内侧的前臂伸肌浅深层之间。下行约lcm后便向外下方发出桡侧肌皮支，之后主干逐渐浅出至尺侧腕伸肌与小指伸肌之间的深筋膜中下行。远端在尺骨茎突上方平均2．5cm，与经小指伸肌深侧由外向内横行的骨间前动脉腕背支的分支相吻合。骨间后动脉在尺侧腕伸肌与小指伸肌之间的深筋膜中下行至尺骨茎突上6．Ocm处起，开始有骨膜支经尺侧腕伸肌深面向内，分布于尺骨相应水平后面的骨膜，在吻合支以上发出骨间后动脉的骨膜支平均为2．3支，外径0．4mm，在吻合支水平以下，吻合支向下发l～2支由尺骨头外侧行向远端；吻合支尺侧端沿尺骨后面下行的分支可以视为骨间前动脉腕背尺侧骨皮支向下的延续，该支向两侧分支分布于尺骨头。

　　2．手术方法(1)麻醉、体位、切口：臂丛麻醉，仰卧位，前臂置台旁小桌上，上臂缚止血带。尺骨头桡侧纵向切口，长6．Ocm。

　　(2)手术步骤：

　　1)切开皮肤、皮下组织，在尺侧腕伸肌背侧和小指伸肌背侧切开深筋膜，将二肌腱牵向两侧可见位于尺侧腕伸肌桡侧的骨间后血管束，用骨刀凿取尺骨茎突上2．6cm以上，1．2cm×0．4cm×0．4cm的骨(膜)瓣，结扎切断骨(膜)瓣近端的骨间后血管束，以骨间前血管腕背支之间的吻合支为蒂。

　　2)病灶清除，骨(膜)瓣移植：于腕背S形切开潜行剥离皮肤，并向两侧牵开，越过手术区内的静脉，可结扎也可拉向一侧，切口中部为腕背侧韧带，远侧为掌背筋膜。

　　于拇长伸肌腱及指总伸肌腱之间切开腕背侧韧带，将拇长伸肌腱牵向桡侧，指总伸肌腱、示指固有伸肌腱牵向尺侧，纵行切开桡骨骨膜及腕关节囊，显露月状骨，清除月骨内的坏死骨组织。于非关节部凿取1．Ocm×0．4cm×0．5cm的骨槽，将骨间后血管尺骨远段骨(膜)瓣顺皮下隧道，嵌入已凿好的骨槽中，用克氏针固定，骨(膜)瓣的边缘与腕背软组织缝合，修复腕背侧韧带，缝合切口。

　　(3)术后处理：术后石膏托固定腕关节于功能位6～8周，复查X线片满意后，拔除克氏针，去除石膏托。