旋肱血管为蒂的肱骨骨膜瓣转位术

　　1．应用解剖 旋肱后动脉是腋动脉第2大分支，有48．1％与肩胛下动脉或旋肱前动脉共干起于腋动脉，有32．5％直接起于腋动脉，起点外径为2．4cm±0．4mm，距大结节顶点垂直距离为6．5cm±1．0cm，它紧贴外科颈与腋神经共同穿四边孔至三角肌深面，在四边孑L处发三角肌肌支和大结节骨膜支，肌支管径为1．9mm±0．3mm，本干继续前行，其末端与旋肱前动脉呈直接吻合。旋肱后动脉主干长为8．2cm±1．6cm。

　　旋肱后动脉主干在出四边孔处大结节顶点下5．6cm土0．9cm自发大结节骨膜支，沿大结节后外侧面向其顶点走行，沿途分出4～5条侧支呈扃形分布于大结节后外侧面骨膜，其起点管径为1．2mm±0．2mm，供骨面积为3．0cm×5．0cm(图7—62)。

　　2．手术方法(1)体位与切口：患者俯卧位，头倾向对侧，患侧肩部垫砂枕，患肩外展，略前屈。切口采用肩后侧人路，即自肩锁关节开始，向后越过肩峰至肩胛冈，再弯行向外下，约在腋窝后襞上4．0cm。

　　(2)显露骨膜支和骨膜瓣切取：切开皮肤、皮下组织及深筋膜，找出三角肌后缘。

　　向前游离，在其起点下方1．0cm处切断，并在骨膜下剥离直至肩锁关节，即可显露冈上肌、冈下肌和小圆肌，在小圆肌下方即四边孔出口处即可见旋肱后血管和腋神经主干及其分支，仔细分离腋神经，妥善保护旋肱后动脉的大结节骨膜支和三角肌肌支。在大结节后外侧面，以大结节骨膜支走行为纵轴，切取一宽3．0cm长5．0cm大小的骨膜瓣，将骨膜的生发层朝外，用可吸收缝线制成烟卷样备用，术中仔细结扎三角肌肌支和旋肱后血管延续支。

　　(3)病灶处理与骨膜瓣移位：在冈下肌和小圆肌距其止点切断，纵行切开关节囊，显露肱骨头后部，从大结节顶点后上方沿解剖颈中间部分直达肱骨头中央区凿一骨洞，洞深1．5～2．0cm，清理肱骨头坏死的肉芽组织及死骨，若肱骨头塌陷，则用特制的冲击器冲击肱骨头，尽量使其恢复正常。于大结节处凿取少量骨松质充填，然后将带蒂骨膜瓣移位植入骨洞，外周与周边软组织缝针固定，以防滑脱，再缝合关节囊及切断的冈下肌和小圆肌。