非骨水泥型入I全髋关节换术

　　1．术前准备术前l～2天开始大剂量，抗生素静点，严格地术前皮肤准备，手术室严格的无菌环境及医生的无菌操作，对预防术后感染是很重要的。

 

　　2．手术方法.

 

　　(1)手术入路：根据医生的习惯和患者的病变特点来选择不同的手术人路。下面以髋关节后外侧手术入路为例介绍手术方法。

 

　　取髋关节后外侧常规切口，劈开臀大肌，将臀中肌向前牵开，暴露梨状肌腱。在臀中肌和臀小肌之间使用牵开器牵开，臀小肌(在臀中肌的深部)的后缘紧靠梨状肌上缘。在间隙处用电刀分开直达关节囊，在大转子缘切断梨状肌和外展肌群并向后牵开，注意保护坐骨神经。如果患者体格较高且肌肉发达，可将臀大肌切断，留下残端以后用缝合线修复，这有利于股骨向髋臼外侧和前方移动。将牵开器插入臀小肌后缘和关节囊之间，向前上方剥离臀小肌，用牵开器暴露关节囊。可用下面三种方法测量下肢长度：在髂骨上插l根克氏针，用缝线测定转子和髂骨之间的距离；在手术消毒单上做枥对己进行测定；下肢长度测量仪器。在后关节囊上、前、下方切开后关节囊，使后方关节囊保持连续。髋关节屈曲、内旋使股骨头向后侧脱出。

 

　　(2)股骨颈截骨：股骨颈的截断水平可根据术前设计和手术中具体情况，在手术中利用小转子确定股骨颈截骨定位板的位置、定位。将股骨颈截骨定位板放在近段股骨上，应用电烧或亚甲基蓝标记截骨水平，一般在小转子上方1．0～1．5cm，用震动或摆动锯沿标记线截骨，注意锯片应与股骨颈垂直，并且截骨时不要向外侧大转子延伸，并在大转子内侧缘做截骨并与股骨颈截骨线相延续。

 

　　(3)髋臼的准备：用常规方法松解和切除髋臼周围软组织，为髋臼锉提供最好的暴露，去除髋臼盂唇和周围的骨赘以便更好地观察髋处的骨性解剖，便于髋臼锉的操作。将牵开器的头置于髋臼前缘，牵开股骨和周围的软组织。牵开器向下压可牵开周围组织，能更好地暴露髋臼。为保证髋臼锉在操作过程中处于外展／前倾(45。／25。)的正确方向，可将一个导向杆固定到髋臼锉柄上。当导向杆垂直于患者的长轴时，髋臼锉的外展角度即为45。，然后将髋臼锉前倾20。。

 

　　调节导向杆上的左／右前倾棒，使其与患者的长轴平行。

 

　　在开始锉髋臼时建议选择比测量的髋臼尺寸小4mm的髋臼锉。更换髋臼锉时每次增加lmm直至达到最后要求的尺寸。髋臼必须锉磨到足够的深度，髋臼锉应完全座入髋臼内。注意不能用髋臼锉随意扩大或歪曲髋臼，髋臼最后应为去除软骨后的半球形，软骨下骨应保持完整，并应保留髋臼前壁．在髋臼准备好之后，用假体外杯试模进行测试，通过试模的窗口可以观察试模与髋臼是否相配。将内衬试模放到带孔外杯试模上，髋关节复位后观察假体试模的稳定性，将带孔外杯试模的稳定位置标记在髋臼边缘，这个标记表示髋臼假体在这个位置能达到最好的稳定性。

 

　　(4)非骨水泥压配型髋臼金属外杯和内衬的安装：在用假体试模进行测试后选择合适大小的假体。如果必要的话，可将外展／前倾导向杆安装在金属外杯打人器上帮助定位，一般角度为外展45。，前倾20。。通过髋臼金属外杯顶部的固定孔将金属外杯通过螺扣固定到打人器上，然后打人髋臼内。通过导向杆与患者垂直将金属外杯定位在外展45。的位置。金属外杯的前倾角可以通过移动打入器使左／右倾棒与患者长轴平行来确定。用手锤将金属外杯固定到髋臼内，金属外杯上的标记线要与复位试验时在髋臼边缘所作的标记线相对应，这种方法可使聚乙烯内衬达到最稳定的位置。将金属外杯紧密地、牢固地固定在髋臼上，放松导向杆上的固定旋扭，取出导向杆，小心旋出并取下臼杯打人器。通过位于金属外杯顶部的孔观察金属外杯的位置，如果金属外杯的位置不满意，重新应用打入器调整金属外杯在髋臼内的位置。

 

　　对于无螺钉的髋臼假体，需安装髋臼假体顶部孔塞，将顶部的塞子固定到特制的螺丝刀的头上，然后将塞子插入无螺钉的髋臼假体，旋转手柄上的棘齿轮使箭头对应手柄上右边的箭头，然后顺时针方向旋转手柄将塞子牢固地固定到臼顶部孔内，如有需要，髋臼假体可用螺钉加强固定。将金属外杯安装完毕后，用内衬试模重新评价金属外杯的位置和髋关节活动情况。通过聚乙烯内衬打人器，将聚乙烯内衬打入金属外杯内。

 

　　(5)骨水泥型髋臼假体的安装方法：选择相应型号的骨水泥型髋臼假体，髋臼外允许2mm厚的骨水泥层，钻好锚固孔，按照骨水泥使用原则进行操作。选择和髋臼假体直径相配的髋臼固定器的头(22mm、26mm、28mm或32mm)，将髋臼假体安装在固定器头上，并下推导向杆至锁定位置。导向杆应与地面垂直，这时髋臼假体应外展45。(图7—52)，前倾杆应调到合适的角度，将前倾杆旋至于患者长轴呈90。位置(图7—53)。将髋臼假体维持在正确位置直至骨水泥固化。

 

　　(6)股骨假体的安装：先用开髓钻在转子窝处开孔。用峨眉凿或盒子刀将有助于这一步骤的操作。

 

　　开髓钻的顶端尖锐，钻入髓腔后要达到后续髓腔扩孔钻应达到的深度。之后使用的锥形髓腔扩孔钻顶端圆钝，在扩髓时其齿槽要完全进入股骨髓腔，深入转子窝下l～2mm。根据这个插入深度可以判断股骨颈的截骨水平。髓腔扩孑L钻的尺寸按型号逐渐增大，最后使用的锥形髓腔扩孑L钻应紧贴髓腔皮质骨内壁。一般最后使用的锥形髓腔扩孑L钻正好与术前测量的假体尺寸一致。髓腔试模锉用来准备股骨近端的内侧、前侧和后侧，以及股骨侧的试模复位。髓腔试模锉正确的插入深度是将近端的齿插到股骨颈的截骨水平。

 

　　在最后安装股骨假体前要使用由髓腔试模锉、股骨颈试模和股骨头试模共同组织的股骨柄试模进行试模复位，以判断股骨假体安装位置是否正确，术前设计时选择的颈长和股骨头直径是否合适。假体复位后要测试其各方向的活动度，稳定的假体至少应该能够达到伸直0。、外旋30。、屈曲90。和内旋45。的活动范围。在去除髓腔试模锉后髓腔用生理盐水脉冲冲洗，可以去掉骨松质屑，但不要去除坚实的股骨骨松质和皮质骨内壁。通过螺扣将股骨柄打拔器安装到股骨假体的外上方，须将打拔器完全固定到假体上以防止螺扣和器械的损害，然后用一个带凹槽的手锤将假体打人髓腔。

 

　　(7)关闭伤口：用一个钻头导向器隔开周围的软组织，防止钻孔时周围软组织的干扰。用钻头通过钻头向导器在大转子上打孔，然后将环行缝线穿过梨状肌和大转子。

 

　　缝线在股骨外旋位打结。将梨状肌和关节囊缝合到大转子上。放置负压引流，常规关闭切口。

 

　　3．术后处理  术后3天内卧床，患肢置于外展位。3～7天后可依靠助行器作床边活动，2～6周持双拐作不负重或部分负重活动，再逐步弃拐活动。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.