带蒂大网膜移植术

　　应用解剖大网膜是连接胃大弯与横结肠的腹膜结构。胃前、后壁的腹膜在胃大弯叠合，于横结肠和小肠前方下垂，约至骨盆缘处，返折向后上附着于横结肠，形成大网膜。它形如围裙，有前、后两叶，每叶成于两层腹膜。成年后，前后叶大多愈着。大网膜内富含血管、淋巴管、脂肪组织和巨噬细胞，具有吸收、粘连、修复功能。大网膜的动脉主要来自胃网膜左右动脉，它们沿胃大弯走行，大多吻合形成胃网膜动脉弓，弓上发出胃支至胃壁，发出网膜动脉分布于大网膜，网膜动脉有5～13条，长短不一，其中，由胃网膜左、右动脉起始处各发出l条较粗的分支，分别称为网膜左、右动脉；它们大多在网膜后叶中下份内吻合，形成一条网膜动脉弓。胃网膜动脉弓，网膜左、右动脉和大网膜边缘动脉弓共同组成大网膜动脉环。

　　胃网膜右动脉比胃网膜左动脉管径粗(活体测量右、左外径平均值分别为2．8及1．8cm)，发出的网膜动脉支数也较多。因此，大网膜移植时，多首选胃网膜右动脉为蒂，大网膜动脉的支数，分布和吻合形式均可出现变异，有时相应动脉缺少吻合不形成胃网膜动脉弓或大网膜边缘动脉弓。

　　大网膜移植时，应按血管分布形态剪裁、延展大网膜，以保证术后血流通畅。大网膜静脉与动脉伴行，但管径较粗(活体胃网膜右、左静脉外径分别为3．2及2．4mm)，管壁菲薄，吻合操作时应特别仔细。

　　手术方法1．麻醉、体位、切口  连续硬膜外麻醉或全麻，仰卧位，患侧髋部垫高30。，取患侧髋关节Smith—Peterson切口。

　　2．手术步骤切开皮肤，皮下组织及阔筋膜，于股直肌与阔筋膜间隙进入。将阔筋膜张肌自髂嵴外缘切断，用骨膜剥离器行骨膜下剥离。将股直肌自止点切断少许，向内侧拉开，将阔筋膜张肌向外侧拉开，显露髋关节囊，十字或T字形切开，切除增生的滑膜及股骨头边缘增生的部分，如果股骨头塌陷高度<2mm，软骨面未破溃者，可在股骨颈前方头下处用4mm钻头向股骨头坏死区呈放射状钻骨洞3～5个，末端穿出关节面。成人股骨头缺血性坏死，塌陷高度>2mm，伴有软骨面破溃者，将软骨组织剥离掀起。用骨凿直视下切除头内全部死骨，直到创面有血运的健康骨组织。根据股骨头缺损的高度及形状，切取相对较大的髂骨块及骨松质备用。更换手套．取上腹正中切口．探查腹腔脏器及大网膜组织无炎症及其他病变后，提出大网膜于腹腔外，根据大网膜分型及患髋的位置，以大网膜左或右动脉为蒂，剪裁以大网膜中动脉为主干的网膜组织瓣，由患侧下腹部髂前上、下棘之间的切迹引出腹腔外至患髋关节的前方。如股骨头塌陷<2mm者，将网膜血管组织分成和骨洞数目相同的网膜血管束，由颈前隧道分别植入股骨头内，末端可穿出关节面，用肠线固定，对于股骨头内死骨清除者，在颈前凿一骨洞，将大网膜血管引入股骨头内，并分为3束，第l束展开铺在创面上，第2束(大网膜中动脉主干束)植入塑形起支撑作用的髂骨块内(将修好的髂骨块用4mm钻头纵行钻洞并贯穿，将血管束植人其内)。将其骨块植入骨槽内，血管蒂部置入凹道内勿使受压。周边空隙填塞骨松质，使髂骨嵌顿牢固，并使股骨头塑形，成球形，第3束覆盖于塑形的股骨头表面，将软骨组织复位用肠线缝合固定。如软骨组织缺损，可取骨膜翻转修复。

　　3．术后处理术后患肢外展30。中立位皮肤牵引4～6周，根据病情3～6个月下地，半年至1年弃拐负重。