有菌性骨坏死的治疗原则(积极治疗曝发性疾病)

　　骨与关节感染一经诊断，即刻针对病因，应用有效抗生素。要足量、充分，建议作分泌物细菌培养，用敏感，广谱抗生素，结核病要三联抗痨，为预防混合感染的存在定期复查，调整抗生素的类型和剂量。

　　在选择抗生素的时候，主要应根据感染病源微生物的种类，及其对药物的敏感性和耐药性、抗生素对组织的渗透性及在组织中的有效浓度、维持时间和毒副作用等综合考虑。

　　1．致病菌明确前的抗生素治疗  任何一种感染，不可能初诊时就明确致病菌的种类，更谈不上针对致病菌采用敏感的抗生素，往往要根据患者的症状、体征，做出初步估计，针对可能性最大的致病菌给予抗生素治疗，这种治疗是临床医师的经验总结，所以叫做经验性抗生素治疗。这种治疗可以说是带有抢救性的。在骨与关节感染性疾病的诊疗过程中，为争取抢救时间，抢救肢体功能起了积极作用。盲目地等待病因学诊断，会失去治疗的最佳时间，给最后的治疗带来困难。

　　应根据下列情况选择抗生素：

　　(1)根据感染可能性最大的致病菌种。

　　急性血源性骨髓炎中最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌，约占76％一91％，链球菌约占4％～14％，表皮葡萄球菌约占10％，其他占2％～7％。在化脓性关节炎中，金黄色葡萄球菌，约占58％～’74％，链球菌约占10％～13％，流感嗜血杆菌约占7％～23％，其他占4％～5％。可见在急性骨科感染性疾病中，革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌最常见，在初步诊断为骨与关节感染性疾病的抗生素治疗时，首先应选择对金黄色葡萄球菌敏感的抗生素，一般认为，青霉素和头孢菌素类应作为首选，但由于金黄色葡萄球菌的耐药菌株高达900，故多数学者主张应用抗青霉素酶的半合成青霉素，如新青霉素Ⅱ、氯唑西林钠、头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素。

　　近几年，开放性损伤引起的骨与关节感染和医源性感染有明显上升趋势，患者中金黄色葡萄球菌的感染约占50*／0左右，革兰阴性细菌约占30％。因此，要选择广谱青霉素，头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素联合应用。

　　(2)骨与关节感染性疾病的病人，要求全身应用抗生素后药物能渗透到骨、软骨、关节液、肌肉和脓液中，以达到有效的抗菌浓度，药物的疗效与感染部位局部药物浓度有直接关系，青霉素和头孢菌素类渗透到滑液中的能力是很强的，尤其是第三代头孢菌素类对革兰阴性细菌非常敏感。

　　2．致病菌明确后的抗生素治疗一般来讲，致病菌的种类一经确定，抗生素的应用就有了依据，应该会得到一个满意的疗效。但应该注意以下几个问题：

　　(1)选择敏感抗生素：在同时存在几种敏感抗生素时，选择杀菌性抗生素，如青霉素类、头孢菌素类和氨基糖甙类抗生素，杀菌力强，能在较短的时间里控制感染病情，较抑菌性抗生素，如红霉素、林可霉素、四环素、氯霉素等为优，同时还应考虑到在骨与关节内渗透力较强的抗生素。