月状骨缺血性坏死的治疗

　　1．骨间后血管尺骨远段骨(膜)瓣转位术.

 

　　(1)体位：仰卧位。

 

　　(2)切口：尺骨头桡侧纵向切口。

 

　　(3)手术配合：

 

　　1)切开皮肤、皮下组织，在尺侧腕伸肌背侧和小指伸肌背侧切开深筋膜，用小爪钩将二肌腱牵向两侧后，可见位于尺侧腕伸肌桡侧的骨间后血管束，用骨刀凿取尺骨茎突上1．2cm×0．4cm×0．4cm的骨(膜)瓣，卜0丝线结扎切断骨膜瓣近端的骨间后血管束，以骨间前血管腕背支之间的吻合支之蒂，取骨处用骨蜡止血，血管蒂用湿纱布保护。

 

　　2)病灶清除：于腕背S形切开潜行剥离皮肤，将皮瓣用6—0丝线固定，缝合于该皮瓣于两侧周围皮肤上，手术区内静脉切断丝线结扎，于拇长伸肌腱及指总伸肌腱之间用15号刀切开桡骨骨膜及腕关节囊，显露月状骨，用刮匙、骨凿、骨咬钳等清除月骨内的坏死骨组织。

 

　　3)骨(膜)瓣移植：于非关节部位用骨凿凿一1．Ocm×O．4cm×0．5cm的骨槽，并将其与骨间后血管尺骨远段游离一皮下隧道，将骨(膜)瓣经皮下隧道嵌入已凿好的骨槽中，用细克氏针固定骨瓣，骨膜瓣的边缘与腕部软组织用4—0丝线缝合。

 

　　4)冲洗伤口，修复腕背侧韧带，并逐层缝合伤口，术后用石膏外固定。

 

　　2．桡动脉茎突返支血管蒂桡骨茎突骨瓣转位术.

 

　　(1)体位：仰卧位。

 

　　(2)切口：。

 

　　(3)切开皮肤及皮下组织，深筋膜及腕背韧带部分纵形切开，电刀止血。

 

　　(4)游离皮瓣，板钩拉向两侧，暴露头静脉及桡神经浅支，助手用小板钩将其拉向桡侧，术者用纹式钳及组织剪于桡侧腕长伸肌腱及腕短肌腱间隙进入。

 

　　(5)找到桡动脉橡皮条牵引，分离显露桡动脉的基突返支，沿该血管分支带部分肌肉分离至桡骨茎突，用手外科骨凿，凿取桡骨茎突骨瓣0．8～1．2 cm。取骨处骨蜡止血，带桡骨茎突骨瓣用盐水纱布保护备用。

 

　　(6)用板钩将肌腱拉向两侧，显露腕关节囊，并十字形切开，用骨膜剥离器剥离桡骨及月骨处关节囊。显露月骨视骨坏死情况，用手外科骨凿，骨锤及刮匙在尺骨上开槽，凿除的硬化坏死骨质保管好，术后做病理。

 

　　(7)将备好的血管蒂移至月骨骨槽处，根据缺损部位大小用小骨咬修剪骨缘，将带血管蒂的桡骨茎突骨瓣用骨冲协助嵌人骨槽内。

 

　　(8)根据固定情况，可用克氏针或丝线固定骨瓣。

 

　　(9)冲洗伤口，8 X 20圆针4-0丝线缝合关节腔，逐层缝合切口。

 

　　(10)包扎切口，石膏托外固定。

 

　　3．旋前方肌蒂桡骨远端骨(膜)瓣转位术.

 

　　(1)体位：仰卧位。

 

　　(2)切13：于腕横纹向近端作S形切13。

 

　　(3)切开皮肤、皮下组织和筋膜，继之，切开腕掌侧纵带和腕横韧带找到正中神经，加以保护，勿损伤。

 

　　(4)自掌长肌与拇长屈肌之间进入，用板钩分别向两侧牵开上述两肌，显露旋前方肌，切取以桡骨血管为蒂或以旋前方肌为蒂的尺骨骨(膜)瓣2．Ocm×2．Ocm，或切取以骨间前血管为蒂的旋前方肌桡骨骨(膜)瓣，将带血管进骨瓣用盐水纱布保护备用。

 

　　(5)将屈指浅深肌腱牵向尺侧，显露并切开关节囊，显露坏死的月骨，清除月骨的病灶后，将带旋前方肌蒂的尺、桡骨远端骨(膜)瓣植入。

 

　　(6)根据固定情况，使用克氏针或丝线固定骨瓣。

 

　　(7)冲洗关节腔逐层缝合。

 

　　4．带蒂头状骨移位术.

 

　　(1)体位：仰卧位。

 

　　(2)切口：腕背部S形切口。

 

　　(3)切开皮肤及皮下组织，皮缘用丝线或板钩牵引，牵开拇长伸肌腱和指总伸肌腱，可见骨间前动脉腕背支及伴行静脉走行于桡骨远端及腕骨的背侧，小心游离血管筋膜蒂。

 

　　(4)以骨间动脉腕背支及伴行动脉为蒂，由桡骨远端缘至头状骨基底远端，切取宽约1．5 cm的血管筋膜蒂，盐水纱布保护备用。

 

　　(5)显露并十字切开关节囊，于头状骨背侧基底距腕掌关节近侧3ram处，垂直切断头状骨的基底部，同时切断其在腕骨掌侧韧带的附着点，向近侧掀起头状骨，用剥离子插入月骨四周，扩大间隙，用尖刀切断月骨四周韧带，使月骨充分游离，用组织钳从背侧取出月骨。

 

　　(6)将头状骨移向近端，使头部关节面与桡骨远端相嵌合。

 

　　(7)于桡骨远端背侧切取1．0 cm×1．0 cm×1．7 cm骨松质块，置放于头状骨体与基底的断面间，用手摇钻及克氏针交叉固定头状骨基底、骨块、头状骨体部及桡骨。

 

　　(8)将血管蒂筋膜与周围韧带缝合，除留皮外lcm克氏针外，以老虎钳咬除多余的克氏针，严格止血，逐层缝合切口，伤13敷料包扎。

 

　　(9)石膏托固定。

 

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