肱骨头缺血性坏死的手术方法及术中配合

　　1．旋肱后血管为蒂的肱骨骨膜瓣转位术1)体位：俯卧位，头倾向对侧，患侧肩部垫砂枕，患肩外展，略前屈。

 

　　2)切口：肩后侧人路，自肩锁关节开始，向后越过肩峰至肩胛冈，再弯行向下，约在腋窝后壁上4．Ocm。

 

　　3)切开皮肤、皮下组织，电刀止血，筋膜钩协助牵引暴露三角肌在肩峰和锁骨上的起点，并游离三角肌后缘，在三角肌起点下方1．Ocm切断，断端用8×20圆针，7—0丝线缝扎，将三角肌起点连同骨膜一并剥离至肩锁关节后牵开三角肌即可显露冈上肌、冈下肌及小圆肌，在小圆肌下方即四边孔出口处，可见旋肱后血管和腋神经主干及分支。

 

　　弯血管钳仔细分离腋神经，分别用橡皮条牵引腋神经，旋肱后动脉的大结节骨膜支和三角肌肌支，注意勿伤及腋神经，妥善保护旋肱后动脉分支。

 

　　4)显露并切取骨膜瓣：在大结节后外侧面，以大结节骨膜支走行为纵轴，用中号骨刀切取一宽3．Ocm长5．Ocm大小的骨膜瓣，将骨膜生发层朝外，用4—0丝线缝成烟卷样，包裹于湿纱布中备用。

 

　　5)病灶处理与骨膜瓣移位：显露关节囊电刀纵行切开，显露肱骨头后部，从大结节顶点后上方沿解剖颈中间部分直达肱骨头中央区用蛾眉凿凿一深1．5～2．Ocm的骨洞，用刮匙及骨咬清理肱骨头坏死的肉芽组织及死骨，若肱骨头塌陷，则用特别的冲击器冲击肱骨头，尽量使其恢复正常。于肱骨大结节处用蛾眉凿凿取少量骨松质充填于骨洞内，然后将带蒂骨膜瓣移位植入骨洞，外周与周边组织用8×20圆针7—0丝线缝合固定。

 

　　6)清理并冲击关节腔，清点纱布无误后，缝合关节囊及切断的肌肉，放置引流，分层缝合。

 

　　2．肩关节镜下清理术1)体位：侧卧位，身体向后倾斜20。，腋下垫软枕，患肢外展70。，前屈15。皮牵引，重量4．5～7．8kg。

 

　　2)关节镜入路：

 

　　a．后方入口：用于插入关节镜，以肩峰外侧顶点为标志点，对准喙突穿刺入盂肱关节，注入l：l 000肾上腺素盐水50ml扩张关节囊，空注射器回抽液体以证实针头在关节腔内，抽出针头并于皮下软组织注入肾上腺盐水，以减少出血。拔出针头，于进针处作5cm的皮肤切口，用4．5mm直径的关节镜套管及锐管芯向着喙突方向插入关节，在进入关节后改用钝头管芯，拔出管芯后放入30。直径4mm的关节镜于套管侧方连接入水管，接上光源及摄像头。

 

　　b．前方人口：于喙突及肩峰前缘之间，在后方关节镜监视下，使从前方刺入关节内之针恰好位于肱二头肌头、肱骨头和关节盂形成的三角形中间，也可将关节镜插入三角区，从皮外见到亮点，在光点处插针。第3种方法是将关节镜对准三角区后拔出，放入斯氏针，向前穿出皮肤，将皮肤切口扩大，另一塑料管套人斯氏针导入关节后，从前拔除斯氏针，前方人口作为进入套管或放人探针器械的入口。

 

　　c．上方人路：位于锁骨上窗，即锁骨后缘的外侧，用18号针通过冈上肌腹直肌直接向着关节，针进入关节后，拔掉针头，于该点作0．5cm切口，插入4．5mm进入套管及管芯，该入口作为进水管或放人塑料套管插入器械。

 

　　d．关节下清理：镜下发现因骨软骨折引起的关节面塌陷和分层时，骨软骨碎块用探针钝性剥离并托起，再用刨刀予以清除，修平软骨面，保护肱骨头形状，对关节腔内的游离体尽量摘除干净。清理同时，可于关节镜监视下于肱骨解剖颈处，用粗克氏针，向肱骨头内穿4～5个小孔至软骨面下，即为髓芯减压术，起到减低骨内压，伸进骨内静脉回流的作用。

 

　　3．人工全肩关节置换术(非制约性)(1)体位：仰卧位，使躯干与手术台呈30。角，肩关节外展外旋。

 

　　(2)切口：肩关节前内侧人路，切口起自锁骨水平，沿喙突至三角肌止点前缘长约15．0cm。

 

　　(3)切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电刀止血，游离皮瓣，分离并显露三角肌，胸大肌肌间沟及位于两肌之间的头静脉，丝线结扎头静脉。

 

　　(4)板钩牵开三角肌，电刀切开胸锁筋膜至喙肩韧带处，自肩峰下插入骨撬，屈曲并外旋肩关节，断旋肱前动静脉，用7×20弯圆针缝扎或结扎。在距喙突下约2cm处电刀Z形切开肩胛下肌腱，并将其向内侧翻开，暴露关节囊，注意保护腋神经。

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