儿童股骨头坏死手术中的护理

　　带旋股外侧血管升支髂嵴支，髂前下棘支双骨瓣转移术(1)麻醉与体位：

 

　　1)麻醉为连续硬膜外麻醉或全麻。

 

　　2)体位：

 

　　a．仰卧位：患侧臀部垫一方枕，将术野抬高20。～40。，对侧臀部旁用床上的横单卷圆倚住。

 

　　b．侧卧位：可使用盆托，患侧在上。髂部必须以盆托前后支架固定，患侧的大小腿放置在两个特制的上下呈凹面的工形托架上，使托架上凹面支撑住患侧下肢，其下凹面恰好骑跨于健侧下肢而放置在手术床上，以便保持患肢处于严格的中立位或外展位，同时也有利于掌握下肢的内外旋转，也可使用砂袋来固定侧卧体位。

 

　　侧卧于牵引床者，先将手术床患侧腿板撤掉，将牵引床与手术床连于一体，病人侧卧位90。，腋窝处垫一软橡皮垫，并用砂袋固定，两手伸直固定于托手架上。

 

　　(2)消毒范围：以切口为中心，上至脐水平，下至踝关节处，患侧至臀下中线，对侧至大腿上l／3处，包括会阴部。

 

　　(3)铺单：患侧臀下及下肢各铺四层无菌敷料(敷料要足够大，而数量尽量少)，膝关节下用四层无菌敷料包裹，绷带包扎，手术野四周铺小敷布，最后盖上剖腹被(将患侧下肢穿出剖腹被，便于术中牵引和操作)。酒精消毒术野皮肤，干后皮肤贴保护膜保护。

 

　　(4)手术配合1)股骨头骨骺坏死带旋股外侧血管升支髂嵴支、髂前下棘支双骨瓣转移术：

 

　　a．体位：仰卧位，患侧臀下垫高30。。

 

　　b．切口：采取Smith—Peterson切口，切口起自髂嵴前部，沿髂嵴向前过髂前上棘，然后沿大腿前外侧向远侧延伸。

 

　　c．切开皮肤、皮下组织及深筋膜，电刀止血，将切口两侧的皮瓣钝性分离后切开阔筋膜张肌前缘的深筋膜，于髂前上棘处切断缝匠肌断端4—0、7—0丝线，8×20圆针缝扎，术者持电刀，助手用弯止血钳解剖缝匠肌及股直肌之间的间隙，助手用爪钩将阔筋膜张肌向上牵开，筋膜下可见旋股外侧血管升支主干，用橡皮条协助牵引，术者与助手分别持弯组织剪与弯止血钳分离阔筋膜张肌肌门，分离出髂嵴支，中途遇有止血点丝线结扎，用组织剪切开阔筋膜，臀中肌连同升支的臀中肌肌支一并带上，使用宽刃骨刀在髂前上棘外侧切取髂骨瓣3．0×3．Ocm，将骨膜的生发层向外翻，7×20圆针，4—0线缝合2针，做成蘑菇状，取骨处骨蜡止血，骨块用盐水纱布保护放置于阔筋膜张肌内，待用。同时切取适量骨松质柴备用。

 

　　d．切取髂前下棘支髂骨膜瓣：将股直肌拉向内侧，切开其深面筋膜，沿升支主干找到髂前下棘支，术者使用弯组织剪，助手用弯止血钳切断部分股直肌止点，4—0线缝扎，用宽刃骨刀于髂前下棘切取髂骨膜瓣1．Ocm×1．Ocm，切取及翻转缝合方法与髂嵴支骨膜瓣相同，取骨及骨蜡止血，盐水纱布包裹骨瓣备用。

 

　　e．头骺、颈部开窗及骨膜瓣植入：用骨膜剥离子剥离关节囊，2l号刀呈十字切开，于C形臂X线机下用l枚克氏针定位骺板。于股骨头颈部开窗1．5cm×1．5cm大，清除干骺端死骨及肉芽组织，将髂骨膜瓣植入再植入骨松质些，用7—0丝线，9×28圆针缝合固定骨膜瓣根部于周围软组织，于头骺部前部偏下用骨刀凿开软骨面，向近侧翻开成合面状，清除头骺部死骨及肉芽组织，将髂前下棘支骨膜瓣植人头内软骨下，填人骨松质，将翻开的软骨面复位，3—0肠线缝合固定。

 

　　f．清点纱布无误后，冲洗伤口，缝合关节囊，放置引流管，逐层缝合。

 

　　2)旋股内侧血管深支大转子骨膜瓣转移术：

 

　　a．切口：取Moore切口，切口起自髂后上棘的外侧，沿臀大肌纤维方向至大转子，略向下延伸。

 

　　b．显露血管：切开皮肤，皮下组织和深筋膜，保护股外侧皮神经，术者持弯止血钳，弯剪刀钝性分离臀大肌纤维，助手协助使用弯止血钳，将臀大肌在髂胫束附着处纵行向下切开，4—0或7—0丝线结扎，电刀止血，14cm弯止血钳头线尾，内旋患肢使股骨颈和大转子后方组织得到充分暴露，术者用弯止血钳从大转子支起始处切开股方肌，在股方肌深面转子间嵴处寻觅旋股内侧动脉深支，橡皮条协助牵引以防损伤。

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