股骨头缺血性坏死手术配合(三)

　　2)手术步骤：

 

　　切取腓骨瓣：

 

　　a·取对侧小腿中上1／3处，外侧切口，切开皮肤及皮下组织，电刀止血，沿比目鱼肌与腓骨肌及拇长屈肌间隙，钝性分开此间隙，注意保护腓总神经，橡皮条协助牵引，盐水纱布保护，拉钩牵开，切断比目鱼肌在腓骨上的附着处，板钩向内外牵开比目鱼肌与拇长屈肌肌腹，暴露胫后血管神经束及腓动静脉。

 

　　b·沿血管束自近端向远端游离腓骨，在游离腓骨的后内侧时保留肌袖1cm，前外侧保留肌袖0．5cm，同样游离腓骨后侧，在所需长度的腓骨两端用锯锯断。

 

　　c·在腓骨缘切开骨膜，用骨膜剥离子向两侧剥离腓骨周径l／3，使腓骨骨膜成扇形展开，向上游离至腓动静脉的起点处，用肝素盐水洒在血管壁上，以防向管痉挛，切口用温盐水纱布保护，待植骨床准备完善后即断蒂移植。

 

　　头颈开窗腓骨瓣移植：

 

　　fl·髋部取Smith—Peterson切口，切开皮肤，皮下组织及深筋膜，电刀止血。

 

　　b·分离肌肉：沿髂部切口切开浅层及深层筋膜，用骨膜剥离器行骨膜下剥离，使臀中肌臀小肌，阔筋膜张肌连同骨膜稍向外翻开，盐水纱布止血。

 

　　c·清除死骨：纵行切开关节囊，用骨咬咬除骨赘，炎性增生的滑膜及血管翳组织，股骨颈前外侧凿成与腓骨外径相应的骨槽，沿骨槽方向向股骨头内凿骨洞，在C形臂X线机下监视达软骨下区，用磨钻清除股骨头内的坏死组织直至正常组织为止。

 

　　d·植骨及血管蒂：取髂骨植骨，然后将腓骨远端插入股骨头骨洞内，余部嵌人骨槽内，腓骨骨膜已剥离面与股骨颈骨槽部相接，螺丝钉固定腓骨。

 

　　e·血管吻合：腓骨动静脉与旋股外侧静脉相吻合，用血管夹夹好两端血管，在显微镜下用显微器械无创缝线吻合静脉与动脉。在吻合过程中，不断用肝素盐水冲洗吻合口，吻合完毕，观察远端血管情况。

 

　　缝合：清点纱布无误后，放置引流，分层次缝合各层。

 

　　4．血管束及骨松质植人术1)体位：仰卧位，患侧臀部抬高5cm。

 

　　2)髋关节前外侧改良的Smith—Peterson切口。

 

　　3)手术步骤．a·切开皮肤，皮下组织，电凝止血，将切口两侧皮瓣钝性分离后，切开阔筋膜张朋前缘的深筋膜，显露缝匠肌，阔筋膜张肌，骨膜下剥离髂骨外板的肌肉，将股外侧皮神经、缝匠肌牵向内侧。轻轻提起腹直肌肌腹，于股直肌反折头下，距髂前下棘的8～10cm处小心打开返折头，即暴露旋股外侧血管主干。

 

　　b·切取血管束：术者佩戴手术放大镜(放大2～3倍)，更换血管外科器械，仔细分离旋股外侧血管的升支横支，降支及其属支直至肌肉内的终末小支，尽可能获得最大长度，每分离出一条血管，以3—0号丝线结扎末端，最后按血管归属，汇合成两条，生理盐水纱布包裹置股直肌与股中间肌间隙内保护备用。

 

　　c·头颈部钻隧道、血管束植入，显露并切开关节囊，切除增厚的滑膜，于前下方切除一三角形关节囊(以便植入血管束)，剥离髂腰肌于小转子之附丽，小心脱出股骨头，用直径0．6～0．8cm之空心钻自头颈部前方向坏死区钻两个骨隧道，穿孔坏死区外周的硬化带，直达软骨面下(髓心活检)，通过骨隧道刮除死骨及肉芽组织，尽量刮除囊腔间隔，软骨面塌陷者，取同侧髂骨之骨松质经隧道植入将其垫高，直至股骨头恢复或接近球形，软骨面有折裂、游离者，用7×20圆针7-0线做缝合固定；软骨面有缺损者可取胫骨游离骨膜修补；股骨头有骨赘形成者，应凿除之，头增大者修小锉圆，故称为股骨头成形术。最后用2—0肠线结扎血管束末端，将血管束经骨隧道引入股骨头达软骨面下，肠线穿出软骨面相互打结固定血管束，检查血管束无受压，无扭曲，小心还纳股骨头。

 

　　d．清点纱布无误后，放置引流，逐层缝合切口。

 

　　5．关节镜在手术中的应用(1)使用关节镜的注意事项：

 

　　1)熟悉首要步骤及各种仪器的应用，保证手术物品的精确性。关节镜检查所需物品多，缺一不可。术前应认真检查所需物品是否齐全。

 

　　2)关节镜的精确度高，而且其光缆较长，要求不能过分弯曲，最小弯曲直径不小于1 0cm。为此专门设置一个无菌台，将关节镜和其他手术器械分开放置，即可保证关节镜不被损坏也可方便医生进行操作。术中取放关节镜要轻拿轻放，洗手护士在传递器械时切忌大动作，或碰撞关节镜，因为细微的碰撞都会对关节镜造成损害。

 

　　3)关节软骨面损伤：这是最常见的并发症，由于软骨损伤后修复困难，在进行关节镜检查和手术时所用器械不可强力插入关节间隙或在软骨表面划动，应在直视下进行手术操作。

 

　　4)冲洗用盐水瓶悬挂高度一般高于髋关节lm左右，检查进行中应不断灌注生理盐水，应在直视下进行手术操作。

 

　　5)关节镜由专人负责，消毒保管。

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