膝部骨缺血性坏死

               图4—33

 　　(一)股骨内髁缺血性坏死

 

　　虽然人类骨坏死的发生与多种系统性疾病和多种药物有关，但是膝部骨坏死却通常为特发性，而且绝大多数发生于股骨内髁，较少发生于股骨外侧髁，胫骨平台和髌骨(图4—33)。根据症状和放射学检查标准，股骨内髁特发性骨坏死可分为四期。

 

　　I期 在骨坏死的最早阶段患者可以有明显症状，这些症状持续较短的时间(6—8周)后可以消失。X线表现正常。骨扫描常为阳性，病变区放射性核素吸收增高，提示软骨下骨坏死。虽然MRI能区别坏死骨与正常组织，但当前未被广泛接受来作为此期的可靠诊断方法。

 

　　Ⅱ期 X线表现膝关节前后位像或切线位像可见具有特征性的股骨内侧髁轻度变平。图4—33特发性股骨内髁骨坏死占股骨内髁限局性骨缺损，边缘不整，内髁骨密度增高，胫骨内侧平台骨密度增高骨扫描放射性核素闪烁示核素吸收较正常区域增高5～l 5倍。CT CT’扫描无诊断意义，但对病变是有较高的分辨力，可以测量病灶的大小。MRI异常表现往往提示有骨坏死。

 

　　Ⅲ期 X线检查X线片上新月形透光病灶，称之为新月征或边缘征，表示有软骨下骨的部分坏死并伴关节软骨分离。因为X线片显示病灶清楚而且具有特征性，故确立诊断无需再行骨扫描、CT及MRI检查。

 

　　Ⅳ期 X线表现  典型的X线片表现为进一步的软骨下骨坏死及关节软骨破坏，这种情况可延及整个股骨髁横径，导致关节完全塌陷。此时膝关节内侧部分或完全受累，进一步延及全膝，导致严重的膝关节退变。鉴别诊断特发性股骨内髁骨坏死的某些特征，如特定的发病部位、临床表现、组织学特点，通常无游离体和相对迟发的软骨磨损等，可与其他膝部疼痛疾患相区别。

 

　　(二)股骨外侧髁骨坏死

 

　　与特发性股骨内侧髁骨坏死相比，特发性股骨外侧髁骨坏死十分罕见。因膝关节所受的大部分应力作用于膝关节内侧部分，故膝关节外侧部分不存在发生微骨折的危险，而这种微骨折被认为是疾病发生过程中的中心因素。股骨内外侧髁同时受累不常见，这与小病灶通常不会恶化而是保持数年稳定有关。股骨外髁骨坏死最常见于因膝部肿瘤而行膝关节的放疗后，或退行性骨关节炎局部使用激素后。可根据病灶大小和外形与特发性股骨内髁坏死相区别，股骨外侧髁骨坏死与股骨内侧髁骨坏死相比，病灶面积大得多且有广泛的软骨及软骨下骨坏死。

 

　　(三)胫骨平台骨坏死

 

　　X线表现胫骨平台内侧部分的软骨下骨有骨质减少。骨扫描  胫骨平台内侧部放射性核素吸收增加，在侧位像上病灶表现得很清楚、与特发性股骨内髁骨坏死明显不同是的，后者放射性核素的吸收集中于股骨内侧髁。骨扫描也可应用于与膝骨关节炎的鉴别诊断。膝内侧骨关节炎其股骨内髁与胫骨平台均有放射性核素的吸收，若骨关节炎全膝关节受累，则整个膝关节放射性核素的吸收弥漫性增高。

 

　　(四)髌骨骨坏死

 

　　通过骨扫描很容易鉴别诊断，表现为病灶部位放射性核素的吸收明显增多(图4—34)。

        

　　图4—34髌骨剥脱性骨软骨炎

　　左膝关节轴位示关节囊内见游离半月形骨片影。形态与髌骨缺损一致

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