侧隐窝综合征的病因病理与分类

　　腰椎椎管侧隐窝是指椎管两侧的隐窝(延伸部)，腰椎病中的一种,部(后壁)由黄韧带的外侧部、上关节突的前面及相应椎板上缘组成，底部(前壁)为椎体后缘和椎间盘，外侧壁为椎弓根的内壁，内侧为硬膜囊及硬膜外结缔组织(脂肪、血管丛等)。腰椎椎管侧隐窝的存在，决定于椎孔的形态，因椎管在第一腰椎处以椭圆形为主，大部分无侧隐窝，在第二、三腰椎处近似三角形，大部分有不很明显的侧隐窝，而在第四、五腰椎处财以三叶形为主，故大部分有侧隐窝。因上关节突向前倾斜，所以椎弓根上缘处侧隐窝的前后径最窄，椎体后缘到上关节突前缘的距离称侧隐窝的高，正常时大于5毫米。侧隐窝综合征的原因为骨性或软组织导致其狭窄，压迫神经根。先天形成的侧隐窝狭窄无疑为本征的发生提供了解剖学基础，但该症系见于中年以后，可见后天的因素很重要，其中主要是外伤引起。

　　外伤除直接造成椎间小关节损伤外，还可通过椎间盘变性，椎间隙变窄引起一系列继发性改变。首先病变间隙的上下关节面发生紊乱，表现为上关节突前倾，下关节突后移，造成相邻椎体的轻度滑脱，使椎管的矢状径缩短。其次小关节面相互间关系的变化也可导致创伤性关节炎，小关节突肥大，黄韧带肥厚等一系列病理改变。这些变化最终引起侧隐窝的狭窄和神经根的受压。侧隐窝狭窄也为椎管狭窄的原因之一，亦即凡能引起椎管狭窄的因素也可导致侧隐窝狭窄，其狭窄因素有以下几个方面：

　　(一)黄韧带肥厚侧隐窝后壁的黄韧带正常厚约2毫米，若此处黄韧带肥厚(有报道该处黄韧带可增厚到(7~10毫米)，就会使侧隐窝狭窄，并嵌压神经根(术中可见神经根压痕)。

　　(二)侧隐窝后壁骨质增生尤为上关节突内侧缘和相应椎板上缘增生，突向隐窝，形没隐窝内骨嵴，直接挤压神经根。另椎弓根内壁上的神经根沟过深，形成杯状，把神经根紧紧地包绕着，使神经根在侧隐窝内，毫无退避余地。

　　(三)椎间盘退行性变引起侧隐窝狭窄  当椎间盘变性，脊柱力学平衡失调，椎间小关节及椎体后部应力增大，导致椎间小关节突及椎体后外缘骨质增生，从而引起外侧隐窝狭窄。也可因椎间盘变性后导致椎间隙狭窄、椎体滑移，从而引 起侧隐窝狭窄。

　　(四)极外侧型椎间盘突出  侧隐窝底部(前壁)椎间盘突出，使隐窝狭窄压迫神经根。

　　(五)腰椎峡部裂  由于其产生过多的纤维软骨和疤痕组织，使侧隐窝狭窄压迫神经根。

　　【临床表现与诊断】

　　约近半数病例有明确的外伤史，患者的主诉不尽一致。其临床特点为根性神经痛，可有腰痛和坐骨神经痛，有时难以与腰椎间盘突出症相区别，但侧隐窝狭窄所引起的坐骨神经痛，一般较严重，故又称顽固性疼痛。一般无明显间歇性跛行，但有时步行后可出现下肢酸困、无力，下蹲或弯腰、坐位时缓解，卧位时无任河症状，睡觉时下肢喜于屈曲侧卧位，仰卧时疼痛加重，这是由于站立、行走或仰卧位时，腰椎前凸增加，导致上关节面前移，因而使侧隐窝更加狭窄，压迫神经根，使下肢痛加重。当弯腰、屈髋屈膝侧卧位时，腰椎处于屈曲位，黄韧带紧张、变薄，椎间孔相对增大，上关节面前移消失，故侧隐窝的空隙相对增大，从而减轻对神经根的压迫，使下肢痛缓解。咳嗽时多数患者有下肢放射痛。有些病例表现为不同程度的括约肌功能障碍，如大便干燥，尿频，排尿费力等。部分病例有脊柱活动受限。直腿抬高试验一般为阴性，有的病例为阳性。下肢外侧感觉减退，可有下肢肌肉萎缩，伸母长肌力和踝背伸肌力减弱，踝反射可降低。

　　x线检查腰椎平片一般无特殊表现，但对诊断有参考意义的是椎间盘退行性变、椎体滑移、关节突为球形、椎间小关节有骨关节炎改变。正位片示椎间小关节向中线靠扰，使椎板间的间隙变小，椎间小关节增生、硬化或小关节间隙不清；侧位片示病变的上关节突前倾、椎管矢状径变窄，椎体后缘骨质增生及椎间隙变窄等，测量椎管的横径、矢状径和同一椎体的横径、矢状径之乘积的比值大于1：4．5，有诊断意义。

　　有作者认为腰椎侧位径轴性的多轨迹断层，测量侧隐窝的高度，对诊断侧隐窝狭窄很有价值，因为侧隐窝的高度，实际上等于上关节面的最前部与相应椎弓根上缘的后界之间的距离。侧隐窝的高度等于或大于5毫米，则可排除侧隐窝狭窄，等于或小于3毫米为可疑狭窄，等于或小于2毫米，则可诊断为侧隐窝狭窄。

　　碘油造影油柱外侧缘为浅的锯齿形或与对侧不对称，这对诊断具有重要意义。有的病侧提示椎间盘突出征像。

　　CT检查可见病变部位均有不同程度的小关节增生，由于增生小关节向椎管方向膨大，使侧隐窝的矢状径变窄(2毫米以下即可作出诊断)；如关节突同时向中线方向增生，再加上椎体后缘骨质增生突向椎管内，椎管形成。三叶”形。黄韧带肥厚也可压迫神经根，故侧隐窝大于5毫米时，应结合临床才能完全排除本征。

　　【治疗】

　　(一)非手术疗法的治疗方法同腰椎椎管狭窄综合征。

　　(二)手术疗法1．手术指征；症状较重，影响工作和生活，经保守治疗无效者，均可考虑手术治疗。

　　2．手术方法：侧隐窝综合征的主要原因为侧隐窝狭窄压迫神经根，故以侧隐窝彻底减压、神经根松解最为有效，对有椎间盘突出者应同时作髓核摘除；并尽量保持脊柱的稳定性。减压的范围，应根据具体情况而定。对侧隐窝狭窄不一定都作全椎板切除减压，下列情况可考虑作半椎板减压术：①单侧狭窄，②X线检查提示双侧狭窄，但临床症状为单铡，③临床症状为双侧，但一侧为重，术中见该侧有明显的椎间盘突出，作单侧减压并作髓核摘除，对侧的症状和体征也可消失。如果术前不能作出正确的判断，应作全椎板切除减压。对同时伴有椎管狭窄的患者，需切除椎板、黄韧带及侧隐窝后壁(顶部)的骨质，对来自上关节面的压迫，须将上关节突内侧部或全部切除。如同时有下关节面肥大，亦应切除其1/3～1/2，如神经根紧贴椎弓根，则应将椎弓根的内侧面骨质作部分切除。这样才能使侧隐窝内的神经根得到充分的减压。另外对神经根压迫部位的疤痕，也应彻底切除，以使神经根完全松解，如只作骨性减压，而不作神经根疤痕松解，术后症状很难完全消失。术中由于肥大的上关节突与神经根之间的间隙极小，手术操作必须十分细心。否则易损伤神经根。