腰椎椎管狭窄症的病因病理与分类

　　【病因病理与分类】

 

　　由于本征病因复杂，概念也不甚清楚，许多问题尚未取得一致的意见。Verbie8t曾将其分为腰椎管发育障碍性、，全身发育性骨病及获得性三大类，面特别强调发育性原因。Epstein等分为普遍性(软骨发育不全)和发育性。Nelson则将其分为原发性和继发性。国内北京及上海学者提出主要原因是退行性变及损伤，发育性原因则少见。刘广杰根据一组临床病例指出：当组织尚未达到发生退行性变的年龄之前，椎管狭窄症状出现是罕见的。126例发病年龄多在中年以后，男性多子女性，体力劳动者多于非体力劳动者，故认为构成椎管组织的退行性变是造成狭窄症的根本原因。术中的病因观察，管腔狭窄多来自软组织增厚，骨连接段纤维环平面的管腔矢径比骨性段更小，最小者术中测量为5毫米，而在X线片测定为12毫米，因此X线片上的管径大小并不完全代表管腔的实际情况。术中发现椎管侧方黄韧带和关节囊增厚、椎间盘后突等因素，造成侧隐窝内的神经根受压变形，因此认为骨性组织的增生或发育狭窄，是造成神经受压因素之一，但更重要的是来自管壁软组织的病变增厚所致。Arnoldi于1976年对椎管狭窄症分为先天性(或发育性)及获得性二大类一即国际分类法：

 

　　(一)先天性一发育性椎管狭窄症(包括特发性和软骨发育不全性)  先天性椎管-狭窄症系早期发育不良的结果，椎管前后径及侧径呈均匀一致性的狭窄，椎管容量减少，病理主要为软骨发育不良及畸形性骨炎的特征，椎管造影其前后径小于14毫米，平均为10毫米左右。Paine认为腰椎管左右横径小于20毫米、前后径小于15毫米者应考虑为椎管狭窄。

 

　　(二)获得性椎管狭窄症1．退变性：包括中心部、周围部、侧隐窝及神经根管和退变性脊柱滑脱。

 

　　这一型椎管狭窄呈节段性，伴有脊柱的骨性关节炎。棘突的长度与宽度均增加，棘突基底部突向椎管，板呈不规则隆起增厚，黄韧带也见增厚。椎板厚度超过5毫米即为不正常。正常的黄韧带在中线部厚度为4毫米，侧方为2毫米，当椎管狭窄时，可以增厚至7～8毫米。在严重的狭窄区，硬膜外脂肪常常缺如，硬膜搏动微细或消失，但经减压后搏动可恢复，脊椎关节突常膨大且向后下方突出，后关节突可从后外侧突向椎管，椎管横断面呈“三叶”状，这是引起马尾神经压迫的主要原因，小关节突有的向腹侧突出，造成侧隐窝狭窄。关节软骨面呈典型退行性改变，出现不同程度的半脱位，而压迫神经根。严重的退行性变可导致椎体滑移，即假性滑脱。最常见为腰5～骶1，其次为腰4～5也可在腰2～3中滑移。椎管造影前后径小于10毫米。

 

　　2．混合型：先天性／发育性、退变性及椎间盘突出三者的任何两种的混合存在。

 

　　3．崩裂滑脱型：脊柱滑移导致椎管狭窄，此型造成马尾神经压迫的原因有:

 

　　(1)椎板下缘嵴部及黄韧带增厚，继发退行性病变而压迫马尾神经。这种情况可因椎体滑移而加重。

 

　　(2)峡部不连的缺损，使该处产生过多的纤维软骨，压迫侧隐窝处的神经根。

 

　　(3)腰5在骶椎上向前滑移，可伴有第五腰椎马尾神经移位，因而造成了该处腰骶管狭窄，导致腰5神经根受压。

 

　　4．医源性：见于椎板切除术后、脊柱融合术后及髓核溶解术后。

 

　　手术创伤增加了黄韧带肥厚和椎板增厚的变化，不合理的植骨融合也可使椎管变小造成马尾神经受压。这一型病人多数呈进行性改变。

 

 

　　5．创伤晚期改变：脊柱外伤骨折后，椎管结构发生变异，其晚期退行性变加重了椎管狭窄的程度。

 

　　6．其它如：Paget氏病、氟骨症等。

 

　　【临床表现与诊断】

 

　　本征常发生于30～40岁之男性，发病率约占腰神经根病变的5％左右，好发部位为腰4~5，其次为腰5～骶l、腰3～4、腰2～3等。腰椎椎管狭窄症的主诉症状较多，也很不典型。主要症状是腰痛、腿痛和马尾神经性间歇性跛行。

 

　　腰痛部位在下腰部及骶部，呈慢性过程，可为持续性或持续痛有急性发作，站立行走时重，坐位或侧卧屈髋时轻。腿痛为腰骶神经根受压，较椎间盘突出者轻，常累及两侧，且咳嗽时常不加重。臀部及下肢后侧麻痛无力，类似坐骨神经痛，也有少数患者表现为整个下肢麻痛。

 

　　间歇性跛行表现为步行时腿痛或伴有感觉异常、运动无力，行走数十米到数百米疼痛加重，休息后好转，骑自行车则无妨碍。一般认为马尾间歇性跛行可作为诊断腰椎椎管狭窄的重要依据。引起跛行的机理，Wilson根据症状出现的情况分为姿势型(Pos—tural form)和缺血型(Ischemie form)。姿势型不仅在走路时，即使在伸腰时也可出现症状或使症状加重，但弯腰时则减轻，有人观察伸腰时腰椎椎管缩短2．2毫米，此时神经组织也相应缩短变粗，黄韧带松弛变厚，椎间孔变狭，椎间盘后突，造影剂在伸展位时不易通过，说明伸位时促成马尾受压。缺血型主要是下肢运动时支配下肢运动的神经根血运障碍所致，Blau等用电刺激实验动物后肢肌肉，可引起相应的马尾神经充血，他认为腰椎椎管狭窄患者走路时，同样机理引起的马尾神经充血因椎管狭窄而受限，导致缺血性神经根炎，休息时充血停止，此种现象在感觉纤维明显，与临床感觉症状先于运动无力的出现是一致的。

 

　　约1/3病人有括约肌功能障碍，表现为排尿困难，有便意感等，少数患者有性功能障碍(阳萎)，甚至发生马尾瘫。

 

　　临床上按其病理状况分为中央型，根管型和混合型。

 

　　(一)中央型腰椎管狭窄症又称马尾神经型或间歇性跛行型，其特点是有明显的马尾性间歇跛行，而无神经根痛及阳性体征。病理特征主要为椎管的中矢径狭小，术中测量最小仅5毫米，其原因有先天性和或发育性因素，但大部分均有综合性的退行性病变，包括椎体后缘骨唇样增生、中央型椎间盘突出、后纵韧带或椎间盘钙化、椎板和黄韧带增厚、管腔扁或三叶状、硬膜囊紧贴管壁、硬膜外间隙极小等，致使马尾神经受压或供血不足。除有典型的间歇性跛行外，可伴有下腰部疼痛，一侧或二侧下肢感觉异常或麻木，有轻度腰生理前凸消失，腰过伸时微痛，通常腰部活动正常。下肢常无异常发现，直腿抬高试验阴性，下肢周围动脉搏动正常。晚期病例，下肢可出现肌肉萎缩、足背伸力减弱、反射降低等。

 

　　(二)神经根管型又称坐骨神经痛型、侧隐窝狭窄。其特点为有根性神经痛而无明显间歇性跛行。根据术中观察，真正的神经根管狭窄是综合性因素造成的，包括椎体后缘骨赘、椎弓根发育较短或结构不良，后关节突增生、椎间盘退行病变或手术切除后间隙狭窄、黄韧带肥厚等造成侧隐窝的根管改变，使神经根受压迫。临床特点为患者有长期下腰部疼痛史，近期内小腿疼痛伴感觉异常和麻木，常发生于一侧肢体。症状出现于行走、跑步或久站之后，下蹲或平卧后症状可缓解。腰部活动范围和直腿抬高试验均正常，但常有下肢肌肉萎缩、踝背仲肌力减弱、踝反射降低等。

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