腰椎间盘突出症的鉴别诊断(二)

　　(二)手术治疗:术适应症。手术适应症应从严掌握，因为手术不能保证症状完全消失，不能保证功能完全恢复正常，手术也不能保证不再复发。一般认为。①经非手术疗法无效或反复发作，②有神经功能的严重障碍，特别是有排尿排便功能障碍，③影响工作，生潘不能自理者，④X线显示椎体间隙倾斜、狭窄、椎体后缘有骨质增生，椎间软骨有硬化和不整，不经手术不能治愈者；可考虑手术治疗。

　　2．手术方式：预先定好位置，在腰麻或局麻下摆好体位，体位有俯卧、仰卧(前路手术)和侧卧三种，目前常取侧卧位，患侧在上。因这种体位，病员比较舒适，且在手术台上可以改变角度，对取出椎间盘组织比较方便。

　　(1)单纯黄韧带切除椎间盘摘除术：侧卧位，患侧在上，髋、膝适当屈曲，腰4、5下垫高10～15厘米。由腰3棘突至骶骨上部作中线切口，暴露单侧椎板，切除黄韧带，适当分离粘连，以神经探子将神经根向内牵开(并注意保护硬脊膜)，即可见到突出之椎间盘。用小尖刀在突起部位作十字切开后纵韧带，刮出或以髓核摘除器取出椎间盘组织。这种方法的优点是切口短、组织损伤少、手术时间短、脊柱稳定性不受影响，术后1周左右即可下床活动。

　　(2)半椎板切除：为临床应用较多的一种术式。即在上述术式基础上：①显露半侧椎板；②切除椎板和黄韧带后显示硬脊膜、神经根和椎间盘突出部；③硬脊膜和神经根牵向内，环形切开突出部，④摘除髓核。

　　(3)全椎板切除术：在椎间盘切除术中，如遇椎管狭窄、侧隐窝狭窄，腰椎间盘突出又偏于中央、或即为中央型，须作全椎板切除。此既能获得充分暴露，保证手术彻底，又能达到减压目的。术后卧床时间应较长，一般为2~3周，先开始锻炼腰肌，逐渐下床活动。

　　3．手术并发症及其处理。

　　(1)定位错误：虽经术前定位但有时也有可能将腰4、5定成腰5骶l，或将腰3、4定为腰4、5。若遇此情况，应根据具体情况适当做切口延长，及时改变进路；定位没有错误，但切除黄韧带后却找不到突出物，这有可能因麻醉后而自行还纳，此时也应切除椎间盘，以免术后复发。

　　(2)术中出血：在分离黄韧带与硬膜时，如不注意，有可能损伤硬膜外组织中的静脉丛，在分离神经根时也有可能损伤到椎后静脉丛。因此在操作中一方面要做到动作轻柔避免损伤，另一方面若已损伤，有出血用吸引器吸出，局部可用带黑线湿棉片压迫，往往在突出物取出后，抽出棉片，出血即可停止，如仍有出血，可用小块明胶海棉片作压迫，一般都能止血。

　　(3)硬膜破裂：如术中不慎，将硬膜撕破，即可见脑脊液外溢，应将破口压迫和缝合修补，否则易引起术后神经根粘连。

　　(4)神经根撕裂：一般不易发生，多因视野不清，操作粗暴或不熟练所致，一旦损伤，应扩大视野作吻合。

　　(5)术后感染。一般在术后1～2周内出现剧裂腰痛，下肢痛，有发热、白细胞增高，应引起关注，因此术后应常规应用抗生素。

　　(6)神经根粘连：为防止神经根粘连，术中应注意如下几点：严密止血，椎同盘取出后，应将神经根前面的后纵韧带边缘修理平整，并彻底切除碎片，术中严格无菌操怍，缝合伤口前要进行彻底冲洗，以防止感染；患肢尽量早日作伸屈活动。