腰椎间盘突出症的鉴别诊断(一)

　　【鉴别诊断】

 

　　腰椎间盘突出症应与下列疾病相鉴别：

 

　　(一)急性腰扭伤  患者有明显的外伤史，扭伤部位疼痛和压痛。患侧下肢疼痛系反射性的，疼痛能为局部封闭所缓解或消失，按照腰扭伤治疗2周左右症状很快消失。

 

　　(二)慢性腰劳损病程长，症状轻，腰痛与劳累、休息、风寒湿关系密切，变化硝显，如有腿痛亦为反射性的。

 

　　(三)小关节综合征急性者即椎间小关节交锁或滑膜嵌顿，推拿治疗后症状即可消失。慢性者以下腰痛为主，如小关节增生、移位引起椎问孔或椎管侧隐窝缩窄，刺激或压迫神经根，可产生放射性坐骨神经痛和神经根功能障碍。与椎阀盘突出症的鉴别主要依靠X线片和造影检查。

 

　　(四)椎管狭窄症系由于各种原因引起椎管前后、左右内径缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经根受压所造成的腰腿痛，除发育型者，发病年龄多在中年以后，主要表现有两侧坐骨神经根性症状和间歇性跛行，有时虽无间歇性跛行，神经根压迫症状能随腰部前屈或下蹲而减轻或消失。侧位X线平片或断层摄片，常显示椎管前后径缩短。

 

　　(五)黄韧带肥厚黄韧带肥厚是脊柱劳损退变的一部分。增厚的黄韧带造成椎管或椎间孔狭窄，压迫神经根。其临床症状与腰椎间盘突出症相同，腰部过伸时疼痛可能加重。脊髓造影、侧位X线像可见来自后方的压迹。

 

　　(六)神经根炎，单发的神经根炎多继发于椎间孔周围病变，应仔细检查发病原因。

 

　　多发性神经根炎起病较急，表现为四肢远端对称性弛缓性瘫痪和末梢型感觉障碍。

 

　　(七)腰椎滑脱症患者久站或行路后腰腿痛加重，根性坐骨神经痛常为两侧性。

 

　　检查时可见腰前突增大，重者腰骶部有一凹陷或横纹。两下肢可有程度不等的神经功能障碍。X线片可见双侧峡部不连和椎体向前滑脱。

 

　　(八)梨状肌综合征  患者臀部和下肢痛，腰部畸形和运动障碍不明显，作梨状肌部封闭后疼痛消失或明显减轻。

 

　　(九)致密性髂骨炎  本症为骶髂关节耳状关节面骨质结构紊乱所引起的下腰痛，女性多见，可能与分娩有关。症状、体征主要表现在骶髂关节。X线片可见耳状关节面骨质呈致密性改变。  “4”字征阳性。

 

　　(十)老年性骨质疏松症  多见于停经后的老年妇女。患者胸腰段脊柱多呈圆形后突，腰背部持续疼痛，可有放射痛。X线片示脊柱呈广泛性骨质疏松，骨小梁变细、变少，椎体呈“鱼跃”状凹陷性改变。服用性腺激素、钙剂等药物可使疼痛缓解。

 

　　(十一)腰椎骨性关节炎本病多发生于40岁以后，患者常伴有其它关节的骨性关节炎表现。其临床表现亦与慢性腰劳损相似。X线片显示腰椎广泛性退行性改变。

 

　　(十二)类风湿性关节炎  病程多较长，腰痛范围广泛，与风寒湿关系密切。检查患者两侧腰部肌肉僵硬，腰部伸屈和侧弯、旋转活动都有明显障碍。化验检查常有血沉快，粘蛋白增高。早期X线片仅可见骶髂关节密度增高，晚期可表现为脊柱呈竹节样改变。

 

　　(十三)腰椎结核患者多表现为虚弱、无力、全身情况差，腰痛呈持续加重，伴低热、血沉快，病史中可能问出肺、腹腔、盆腔等结核史，早期X线片上病变常不明显，主要表现为神经根刺激性疼痛，晚期可见椎间隙变窄，椎体边缘和椎间盘破坏，椎体楔形塌陷，若寒性脓肿形成还可见腰大肌影增宽。

 

　　(十四)肿瘤  腰部脊柱肿瘤可原发，亦可为别处转移。后者多见，亦常累及多个椎体．所引起的腰腿痛，其特点多为持续性和进行性加重。若为椎体肿瘤，多为椎体本身的破坏，一般多不累及椎间盘。椎管内肿瘤常需要通过造影、CT检查等明确诊断。

 

　　(十五)内脏疾病反射性腰腿痛腹腔、盆腔脏器或腹膜外疾患常可通过交感链或交惑神经节的交通支影响脊神经引起腰部和腿部的疼痛，检查病人腰部活动可正常，亦无明确的压痛点。

 

　　分手术疗法和非手术疗法两类。95％以上的腰椎间盘突出症患者均可通过非手术疗法而获得满意效果，少数患者在非手术疗法确认无效后，严格按其适应症，可考虑手术治疗。

 

　　(一)非手术疗法1．卧床休息：一般卧床2~3周。可使肌肉、韧带、关节囊松弛，关节间隙开大，使局部的充血、水肿获得改善，进而减轻对神经根的压迫和刺激，阻断恶性循环，使早期突出之椎间盘，特别是幼稚型有可能获得还纳。即使不能还纳，亦可防止神经根部的粘连。

 

　　2．推拿疗法：

 

　　(D穴位推拿疗法：病员取俯卧位，先在肾俞、腰阳关、环跳作点按、揉摩、振荡等手法，继在承扶、委中、承山作点按、推拿，然后作运腰、扳腿手法。每次推拿20~30分钟，隔日一次，1个月为一个疗程，症状严重者可每日一次。

 

　　(2)麻醉推拿疗法；传统推拿疗法治疗腰椎间盘突出的效果是肯定的，但疗程较长。

 

　　一次推拿仅有短暂的缓解，需要在多次推拿之后，甚至数十次以后，才逐渐出现稳定的效果。由此，我国医务工作者从六十年代开始了麻醉推拿疗法。麻醉下，病人痛觉消失，肌肉充分松弛，推拿时腰及下肢的关节活动度大，推拿力量易于达到病位，施术一次，多数即可见效，据一些医院统计，总有效率达95％左右。麻醉方法有全麻和腰麻等。目前腰麻被应用较多。

 

　　腰麻方法：取病侧在下之侧卧位，无菌操作按常规作腰穿，滴出1.5毫升脑脊液于腰麻用普鲁卡因安瓿内(一安瓿含普鲁卡因150毫克)，待溶解后,取该溶液1/3即O.5毫升注入蛛网膜下腔，余弃去。待拔针后3.5分钟再嘱病人缓缓地改为仰卧，安静仰卧20~30分钟后开始推拿。如过早作推拿，易发生麻醉平面上升，麻醉平面应严格保持在胸12以下。在整个治疗过程中均应严密观察患者的血压和麻醉平面，若有恶心、胸闷等应停止推拿操作，并给予相应处理。

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