腰椎间盘突出症的鉴别诊断(一)

　　9．其它试验：

 

　　(1)颈试验：在患侧下肢作伸直抬高出现疼痛时，再将患者头颈向前屈曲，如腰腿痛加重为阳性。

 

　　(2)足尖、足跟走路试验。如用足尖走路有困难或不可能时，表明腓肠肌受影响，即骶1神经根受压，如用足跟走路有困难或不可能时，表明胫前肌等受影响，即腰5神经根受压。

 

　　(3)仰卧挺腹试验：本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压神经根。具体操作：患者仰卧两手放于腹部或两侧，尔后以头部及两足跟为着力点，将腹部和臀部用力上抬，若患者立即感觉腰及患肢出现放射性疼痛或加重即为阳性。如果此时放射性疼痛不明显，可在此基础上，令患者作深吸气，并用力鼓气，直至面部渐红约30秒钟左右，着患肢有放射痛出现为阳性；或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现放射痛亦为阳性。

 

　　(三)x缉平片检查1．前后位X线片。可见到脊柱有侧弯，椎间盘突出之椎间隙两侧宽窄不等常表现为凸侧椎间隙增宽，凹侧椎间隙变窄，或大致相等。

 

　　2．侧位X线片：可发现腰椎生理性前凸减少或消失，椎间隙前窄后宽，椎体边缘密度增高，个别病例有唇样骨质增生。这说明椎间隙退行变化，纤维环破裂造成的骨膜反应。

 

　　通过仔细观察X线片并结合临床表现，一般多能确诊，而不必要再作脊髓造影或其它特殊检查。只有在诊断有困难，特别是与椎管狭窄症、脊髓肿瘤作进一步鉴别时，才考虑进行脊髓造影检查。

 

　　(四)造影检查近年来在对腰腿痛的病员进行诊断难以确诊时，可通过脊髓造影检查来明确诊断。目前最常使用的造影有：

 

　　1．碘油(myodil)脊髓造影：该造影剂可以较长时间的停留在蛛网膜下腔内，上下流动，不受时间限制，同时可看到几个椎体间隙，亦比较安全。使用造影剂后，有时达到颈椎段也无反应，并发症少，病员痛苦也小。多数病员检查后仅表现为臀部和下肢有胀感或酸痛，3～5天可自行消失，少数病员偶有坐骨神经疼痛加重。如短期内疼痛未消失，还可以从盲囊内将造影剂抽出。

 

　　操作方法：碘油过敏试验阴性，取病员于侧卧位，于腰3、4间作腰穿，成功后即注入碘油。一般用量2～4毫升。注射时应连续注入且不宜过快，注射完毕拔出穿刺针，令病员俯卧，抬高X线检查台的头侧，使造影剂下流，同时进行透视，以观察造影剂向下流动的动态情况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充盈时，摄前后位和侧位X线片。

 

　　椎间盘突出症的造影检查表现：用碘油造影时可有碘油影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻几种表现。若见有局部充盈缺损，或部分梗阻以及完全梗阻，说明脊髓或神经根有受压情况存在。

 

　　2．60％碘水(conLay)脊髓造影：该造影剂对神经根部的显影比碘油好，而且吸收也快。对难以诊断的下腰部疼痛和非典型的腰椎间盘突出症，用此法有一定价值。

 

　　注意事项：必须作碘过敏试验。虽不必禁食，但少吃为好。检查前肌注安定l0毫克。精神病患者和囊囊发作者最好不做，，孕妇禁做，有支气管炎等慢性疾患被控制后可做，但需要严密观察。造影后应一直保持头高脚低位。如出现下肢抽搐等。应立即给安定l0毫克作静脉注射，无效时给适量硫苯妥钠。检查结束须留观24小时以上。

 

　　造影步骤。病员需保持头高位lO～20。，以防止造影剂升至脊髓圆锥以上，切勿超过腰。。由腰3、4间隙进针，先抽出脑脊液2毫升与造影剂4～5毫升混合均匀后注入蛛网嗅下腔，约30～15秒钟内注完。在透视下调整检查台的斜度，使造影剂集中于3、4、5三个椎体问，造影剂充盈良好时摄前后位和侧位X线片。

 

　　3．30％醋碘苯酸钠作腰升静脉造影。腰椎静脉造影可使脊髓静脉血管、神经根、硬膜、椎体和椎旁肌肉部分的静脉血管都能显影。其操作如下。碘过敏试验阴性后，病人取俯卧位，腹下垫10厘米厚枕，于腰5棘突处注射O．5～1．O％普鲁卡因2～3毫升，然后以一手拇指和食指固定住棘突，一手持16号穿刺针，斜向上刺入，达棘突后，再刺入l～2厘米，抽吸有回血，即证实巳达骨髓腔内，先注入0．5％普鲁卡因6毫升，然后将30％醋碘苯酸钠15～30毫升于10秒钟内快速注入，立鼾拍摄X线片，可见三个椎体、两个椎间隙的椎静脉显影。若椎管内前侧静脉在椎间隙部位有异常隆起，一侧或两侧显影中断或不显影，表示此处为梗阻部位。

 

　　(五)CT扫描检查  X线正侧位片和断层照片及造影检查等只能从纵面进行观察。而CT检查可以看到横断面的图像。它比其它方法更为视觉化，不仅能看到骨质，而且能看到黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，因此对诊断有直接的意义，只是检查费用较高，尚难以普及。

 

　　(六)其它检查方法1．脊髓内窥镜检查。可以直接观察到椎体周围的结构，如椎间盘、神经根等。除对椎间盘的诊断外，对卞腰部的其它疾病的诊断亦很有帮助。检查方法如下：病人侧卧位，在腰麻或局部麻醉下，把用福尔马林熏蒸消毒的内窥镜和照像机准备好，首先在腰4、5棘突间作4～5毫米的皮肤切口，刺入导管针，通过黄韧带后拔出针芯，即可观察硬膜外情况。

 

　　2．肌电图检查：肌电图检查对腰椎间盘突出症的诊断价值，其阳性率可与造影检查媲美。有人认为，若两者互相结合，其阳性率可达98％。因此亦可作为临床诊断的一个手段加以采用。

 

　　3．B型超声波检查。B型超声波检查用于腰椎间盘突出症的诊断是近十年的事，在实际应用中人们越来越发现它与CT、造影检查等手段有相近似的准确率，而且简便和无副作用。

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