腰椎间盘突出症的鉴别诊断(一)

　　腰椎间盘突出症，是由于某些因素，主要是损伤所引起的脊椎内外平衡失调而造成纤维环的破裂，髓核突出压迫马尾或神经根部，产生腰痛和坐骨神经疼痛。本病的发病率约占急性腰腿痛病例的6％以上，是临床上的常见病、多发病之一，其中90％又发生在下腰部。

 

　　【病因病理】

 

　　腰椎间盘突出症，好发于青壮年，特别是重体力劳动者，因劳动强度大，体位需要经常变化，使椎间盘受到挤压。牵拉与扭转的机会较多，或者长期在弯腰姿势下工作，腰背肌经常处于紧张状态。加上温度和湿度的变化，引起腰背肌的劳损或痉挛，这样椎间盘本身所承受的压力也就增加，天长日久使腰椎间盘出现脱水、弹性减低等退行性改变，椎体间隙变窄，周围韧带松弛等成为椎间盘突出的基础和内因。而外伤、劳损引起纤维环的破裂，风寒湿引起叽肉张力增高又进而加重了椎间盘的内压升高而成为腰椎间盘突出的外因。因为下腰活动最多，负重最大，所以腰4～5，腰5骶1椎间盘突出的机会也最多。

 

　　早期的椎间盘突出，其后部纤维环部分断裂，髓核向后移位，顶起纤维环外层和后纵韧带，突出物呈半球形(幼稚型)。这种突出物易于还纳。晚期或严重者，纤维环后部大部分或完全断裂，髓核与破裂的纤维环完全突出到椎管内，突出物形状不规则(成熟型)或呈游离块(死骨型)，压迫马尾神经根，并可与神经根粘连。这种突出物一般多不能还纳。

 

　　临床上根据椎间盘突出的位置大致可分为二型。①中央型：突出椎间盘在中线上，体积较大，压迫马尾。②侧偏型。突出椎间盘在中线的一侧，即后纵韧带的外侧方和椎阃小关节部。压迫同侧的神经根，在临床上此型最为多见。突出物若较大，有时可压迫两个神经根，而两个椎间盘亦可同时突出。突出椎间盘压迫硬脊膜和神经限，引起充血、水肿、粘连以致神经变性。椎间盘突出后，椎体问关节位置多有变化，久之则加重椎骨退变。椎间盘突出后椎体间发生旋转移位，导致棘突偏歪，椎间小关节睹缝并造成紊乱。

 

　　【临床表现】

 

　　(一)症状1．腰腿痛是腰椎间盘突出症的主要症状，约占95％以上，多数为单侧(侧偏型)，少数为双侧或马鞍区(中央型)。也有两侧交替发作的。大部分病员腰痛和腿痛同时发作，但也有先腰痛后腿痛或先腿痛后腰痛。下肢痛多呈放射性，由臀部开始沿大腿后侧、小腿外侧直到足部。有的仅从腰部放射到臀部或腘部，有的可达足跟。

 

　　2．腰腿痛可随咳嗽、喷嚏、用力排便等动作而加重。步行、弯腰、伸膝坐起疼痛加重，屈髋、屈膝卧床休息时疼痛减轻。

 

　　3．若病程较长，下肢放射疼痛区可合并感觉麻木。

 

　　(二)体征1．腰部畸形。这是人体缓解神经根紧张度的代偿体位，约2/3～3/4患者腰椎生理性前凸减少或消失、甚至向后凸。有80~90％的患者有脊柱侧弯，其中2/3以上的患者脊椎骨弯是凸向患侧，部分患者侧弯向健侧，这种畸形主要取决于突出物的位置与神经根的关系，如突出物位于神经根前外侧，则腰椎凸向患侧，如突出物位于神经根内侧或前内侧，则腰椎凸向健侧。

 

　　2．运动障碍。约90％的患者腰部活动受限。屈伸和左右侧弯呈不对称限制。

 

　　3．腰部压痛点。约85％以上的腰椎间盘突出患者可在下腰部椎间盘突出的椎间隙棘突旁找到明显的压痛点。按压痛点时可引起或加剧下肢放射痛。压痛点的位置在临床上有帮助定位的意义。患侧环跳、委中、承山等穴位亦可常有明显压痛。

 

　　4．腰肌痉挛。突出的椎间盘刺激脑膜支末梢或神经根，可引起同侧反射性或根性肌痉挛，骶棘肌、髂腰肌和大腿后侧肌群都可以发生痉挛。痉挛的肌肉有时硬韧如板，如长期不能缓解，可引起肌肉变性，加重疼痛。

 

　　5．肌力减退和肌萎缩。腰5神经根受压可使伸爵肌肌力减退，腰3或腰4神经根受压股四头肌肌力减退，甚至萎缩。

 

　　6．直腿抬高试验阳性(小于70。)。其阳性率在95％以上，是诊断腰椎间盘突出症的主要依据之一。直腿抬高加强试验(或叫直腿抬高踝背伸试验)阳性，是腰椎问盘突出症的特有体征。同样是诊断的主要依据。

 

　　7．腱反射异常。椎间盘突出早期，因神经根受到刺激，常表现为腱反射亢进。若病程较长，突出物持续压神经根，腱反射则可转为减弱和消失。腰3、4椎间盘突出主要表现为膝反射的异常。腰5骶1神经根受压时，则为胫前反射和跟腱反射的异常。

 

　　在临床上约有70～80%的腰椎间盘突出的患者有腱反射异常的改变，此可作为诊断的参考。

 

　　8．皮肤感觉异常。患者患侧小腿皮肤常表现为感觉过敏、迟钝或消失，并按神经根相应的皮神经分布区分布。腰3、4椎间盘突出，表现为小腿前内侧皮肤感觉异常；腰4、5表现为小腿前外侧，足背前内侧和足底皮肤感觉异常；腰5骶1表现为小腿后外侧和足背外侧皮肤感觉异常I中央型椎间盘突出表现为马鞍区麻木，有时可扩大到臂部，大腿后侧及腘窝。

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