腰椎间盘突出症的鉴别诊断(一)

　　腰椎间盘突出症，是由于某些因素，主要是损伤所引起的脊椎内外平衡失调而造成纤维环的破裂，髓核突出压迫马尾或神经根部，产生腰痛和坐骨神经疼痛。本病的发病率约占急性腰腿痛病例的6％以上，是临床上的常见病、多发病之一，其中90％又发生在下腰部。

　　【病因病理】

　　腰椎间盘突出症，好发于青壮年，特别是重体力劳动者，因劳动强度大，体位需要经常变化，使椎间盘受到挤压。牵拉与扭转的机会较多，或者长期在弯腰姿势下工作，腰背肌经常处于紧张状态。加上温度和湿度的变化，引起腰背肌的劳损或痉挛，这样椎间盘本身所承受的压力也就增加，天长日久使腰椎间盘出现脱水、弹性减低等退行性改变，椎体间隙变窄，周围韧带松弛等成为椎间盘突出的基础和内因。而外伤、劳损引起纤维环的破裂，风寒湿引起叽肉张力增高又进而加重了椎间盘的内压升高而成为腰椎间盘突出的外因。因为下腰活动最多，负重最大，所以腰4～5，腰5骶1椎间盘突出的机会也最多。

　　早期的椎间盘突出，其后部纤维环部分断裂，髓核向后移位，顶起纤维环外层和后纵韧带，突出物呈半球形(幼稚型)。这种突出物易于还纳。晚期或严重者，纤维环后部大部分或完全断裂，髓核与破裂的纤维环完全突出到椎管内，突出物形状不规则(成熟型)或呈游离块(死骨型)，压迫马尾神经根，并可与神经根粘连。这种突出物一般多不能还纳。

　　临床上根据椎间盘突出的位置大致可分为二型。①中央型：突出椎间盘在中线上，体积较大，压迫马尾。②侧偏型。突出椎间盘在中线的一侧，即后纵韧带的外侧方和椎阃小关节部。压迫同侧的神经根，在临床上此型最为多见。突出物若较大，有时可压迫两个神经根，而两个椎间盘亦可同时突出。突出椎间盘压迫硬脊膜和神经限，引起充血、水肿、粘连以致神经变性。椎间盘突出后，椎体问关节位置多有变化，久之则加重椎骨退变。椎间盘突出后椎体间发生旋转移位，导致棘突偏歪，椎间小关节睹缝并造成紊乱。

　　【临床表现】

　　(一)症状1．腰腿痛是腰椎间盘突出症的主要症状，约占95％以上，多数为单侧(侧偏型)，少数为双侧或马鞍区(中央型)。也有两侧交替发作的。大部分病员腰痛和腿痛同时发作，但也有先腰痛后腿痛或先腿痛后腰痛。下肢痛多呈放射性，由臀部开始沿大腿后侧、小腿外侧直到足部。有的仅从腰部放射到臀部或腘部，有的可达足跟。

　　2．腰腿痛可随咳嗽、喷嚏、用力排便等动作而加重。步行、弯腰、伸膝坐起疼痛加重，屈髋、屈膝卧床休息时疼痛减轻。

　　3．若病程较长，下肢放射疼痛区可合并感觉麻木。

　　(二)体征1．腰部畸形。这是人体缓解神经根紧张度的代偿体位，约2/3～3/4患者腰椎生理性前凸减少或消失、甚至向后凸。有80~90％的患者有脊柱侧弯，其中2/3以上的患者脊椎骨弯是凸向患侧，部分患者侧弯向健侧，这种畸形主要取决于突出物的位置与神经根的关系，如突出物位于神经根前外侧，则腰椎凸向患侧，如突出物位于神经根内侧或前内侧，则腰椎凸向健侧。

　　2．运动障碍。约90％的患者腰部活动受限。屈伸和左右侧弯呈不对称限制。

　　3．腰部压痛点。约85％以上的腰椎间盘突出患者可在下腰部椎间盘突出的椎间隙棘突旁找到明显的压痛点。按压痛点时可引起或加剧下肢放射痛。压痛点的位置在临床上有帮助定位的意义。患侧环跳、委中、承山等穴位亦可常有明显压痛。

　　4．腰肌痉挛。突出的椎间盘刺激脑膜支末梢或神经根，可引起同侧反射性或根性肌痉挛，骶棘肌、髂腰肌和大腿后侧肌群都可以发生痉挛。痉挛的肌肉有时硬韧如板，如长期不能缓解，可引起肌肉变性，加重疼痛。

　　5．肌力减退和肌萎缩。腰5神经根受压可使伸爵肌肌力减退，腰3或腰4神经根受压股四头肌肌力减退，甚至萎缩。

　　6．直腿抬高试验阳性(小于70。)。其阳性率在95％以上，是诊断腰椎间盘突出症的主要依据之一。直腿抬高加强试验(或叫直腿抬高踝背伸试验)阳性，是腰椎问盘突出症的特有体征。同样是诊断的主要依据。

　　7．腱反射异常。椎间盘突出早期，因神经根受到刺激，常表现为腱反射亢进。若病程较长，突出物持续压神经根，腱反射则可转为减弱和消失。腰3、4椎间盘突出主要表现为膝反射的异常。腰5骶1神经根受压时，则为胫前反射和跟腱反射的异常。

　　在临床上约有70～80%的腰椎间盘突出的患者有腱反射异常的改变，此可作为诊断的参考。

　　8．皮肤感觉异常。患者患侧小腿皮肤常表现为感觉过敏、迟钝或消失，并按神经根相应的皮神经分布区分布。腰3、4椎间盘突出，表现为小腿前内侧皮肤感觉异常；腰4、5表现为小腿前外侧，足背前内侧和足底皮肤感觉异常；腰5骶1表现为小腿后外侧和足背外侧皮肤感觉异常I中央型椎间盘突出表现为马鞍区麻木，有时可扩大到臂部，大腿后侧及腘窝。

　　9．其它试验：

　　(1)颈试验：在患侧下肢作伸直抬高出现疼痛时，再将患者头颈向前屈曲，如腰腿痛加重为阳性。

　　(2)足尖、足跟走路试验。如用足尖走路有困难或不可能时，表明腓肠肌受影响，即骶1神经根受压，如用足跟走路有困难或不可能时，表明胫前肌等受影响，即腰5神经根受压。

　　(3)仰卧挺腹试验：本试验的机制在于各步操作不断促使椎管内压力增加，从而刺激受压神经根。具体操作：患者仰卧两手放于腹部或两侧，尔后以头部及两足跟为着力点，将腹部和臀部用力上抬，若患者立即感觉腰及患肢出现放射性疼痛或加重即为阳性。如果此时放射性疼痛不明显，可在此基础上，令患者作深吸气，并用力鼓气，直至面部渐红约30秒钟左右，着患肢有放射痛出现为阳性；或令患者在挺腹姿势下用力咳嗽，若出现放射痛亦为阳性。

　　(三)x缉平片检查1．前后位X线片。可见到脊柱有侧弯，椎间盘突出之椎间隙两侧宽窄不等常表现为凸侧椎间隙增宽，凹侧椎间隙变窄，或大致相等。

　　2．侧位X线片：可发现腰椎生理性前凸减少或消失，椎间隙前窄后宽，椎体边缘密度增高，个别病例有唇样骨质增生。这说明椎间隙退行变化，纤维环破裂造成的骨膜反应。

　　通过仔细观察X线片并结合临床表现，一般多能确诊，而不必要再作脊髓造影或其它特殊检查。只有在诊断有困难，特别是与椎管狭窄症、脊髓肿瘤作进一步鉴别时，才考虑进行脊髓造影检查。

　　(四)造影检查近年来在对腰腿痛的病员进行诊断难以确诊时，可通过脊髓造影检查来明确诊断。目前最常使用的造影有：

　　1．碘油(myodil)脊髓造影：该造影剂可以较长时间的停留在蛛网膜下腔内，上下流动，不受时间限制，同时可看到几个椎体间隙，亦比较安全。使用造影剂后，有时达到颈椎段也无反应，并发症少，病员痛苦也小。多数病员检查后仅表现为臀部和下肢有胀感或酸痛，3～5天可自行消失，少数病员偶有坐骨神经疼痛加重。如短期内疼痛未消失，还可以从盲囊内将造影剂抽出。

　　操作方法：碘油过敏试验阴性，取病员于侧卧位，于腰3、4间作腰穿，成功后即注入碘油。一般用量2～4毫升。注射时应连续注入且不宜过快，注射完毕拔出穿刺针，令病员俯卧，抬高X线检查台的头侧，使造影剂下流，同时进行透视，以观察造影剂向下流动的动态情况，特别是椎管充盈情况，待下部椎管完全充盈时，摄前后位和侧位X线片。

　　椎间盘突出症的造影检查表现：用碘油造影时可有碘油影像，充盈缺损，部分梗阻和完全梗阻几种表现。若见有局部充盈缺损，或部分梗阻以及完全梗阻，说明脊髓或神经根有受压情况存在。

　　2．60％碘水(conLay)脊髓造影：该造影剂对神经根部的显影比碘油好，而且吸收也快。对难以诊断的下腰部疼痛和非典型的腰椎间盘突出症，用此法有一定价值。

　　注意事项：必须作碘过敏试验。虽不必禁食，但少吃为好。检查前肌注安定l0毫克。精神病患者和囊囊发作者最好不做，，孕妇禁做，有支气管炎等慢性疾患被控制后可做，但需要严密观察。造影后应一直保持头高脚低位。如出现下肢抽搐等。应立即给安定l0毫克作静脉注射，无效时给适量硫苯妥钠。检查结束须留观24小时以上。

　　造影步骤。病员需保持头高位lO～20。，以防止造影剂升至脊髓圆锥以上，切勿超过腰。。由腰3、4间隙进针，先抽出脑脊液2毫升与造影剂4～5毫升混合均匀后注入蛛网嗅下腔，约30～15秒钟内注完。在透视下调整检查台的斜度，使造影剂集中于3、4、5三个椎体问，造影剂充盈良好时摄前后位和侧位X线片。

　　3．30％醋碘苯酸钠作腰升静脉造影。腰椎静脉造影可使脊髓静脉血管、神经根、硬膜、椎体和椎旁肌肉部分的静脉血管都能显影。其操作如下。碘过敏试验阴性后，病人取俯卧位，腹下垫10厘米厚枕，于腰5棘突处注射O．5～1．O％普鲁卡因2～3毫升，然后以一手拇指和食指固定住棘突，一手持16号穿刺针，斜向上刺入，达棘突后，再刺入l～2厘米，抽吸有回血，即证实巳达骨髓腔内，先注入0．5％普鲁卡因6毫升，然后将30％醋碘苯酸钠15～30毫升于10秒钟内快速注入，立鼾拍摄X线片，可见三个椎体、两个椎间隙的椎静脉显影。若椎管内前侧静脉在椎间隙部位有异常隆起，一侧或两侧显影中断或不显影，表示此处为梗阻部位。

　　(五)CT扫描检查  X线正侧位片和断层照片及造影检查等只能从纵面进行观察。而CT检查可以看到横断面的图像。它比其它方法更为视觉化，不仅能看到骨质，而且能看到黄韧带、椎间盘、脊髓及神经根的图像，因此对诊断有直接的意义，只是检查费用较高，尚难以普及。

　　(六)其它检查方法1．脊髓内窥镜检查。可以直接观察到椎体周围的结构，如椎间盘、神经根等。除对椎间盘的诊断外，对卞腰部的其它疾病的诊断亦很有帮助。检查方法如下：病人侧卧位，在腰麻或局部麻醉下，把用福尔马林熏蒸消毒的内窥镜和照像机准备好，首先在腰4、5棘突间作4～5毫米的皮肤切口，刺入导管针，通过黄韧带后拔出针芯，即可观察硬膜外情况。

　　2．肌电图检查：肌电图检查对腰椎间盘突出症的诊断价值，其阳性率可与造影检查媲美。有人认为，若两者互相结合，其阳性率可达98％。因此亦可作为临床诊断的一个手段加以采用。

　　3．B型超声波检查。B型超声波检查用于腰椎间盘突出症的诊断是近十年的事，在实际应用中人们越来越发现它与CT、造影检查等手段有相近似的准确率，而且简便和无副作用。

　　【鉴别诊断】

　　腰椎间盘突出症应与下列疾病相鉴别：

　　(一)急性腰扭伤  患者有明显的外伤史，扭伤部位疼痛和压痛。患侧下肢疼痛系反射性的，疼痛能为局部封闭所缓解或消失，按照腰扭伤治疗2周左右症状很快消失。

　　(二)慢性腰劳损病程长，症状轻，腰痛与劳累、休息、风寒湿关系密切，变化硝显，如有腿痛亦为反射性的。

　　(三)小关节综合征急性者即椎间小关节交锁或滑膜嵌顿，推拿治疗后症状即可消失。慢性者以下腰痛为主，如小关节增生、移位引起椎问孔或椎管侧隐窝缩窄，刺激或压迫神经根，可产生放射性坐骨神经痛和神经根功能障碍。与椎阀盘突出症的鉴别主要依靠X线片和造影检查。

　　(四)椎管狭窄症系由于各种原因引起椎管前后、左右内径缩小或断面形状异常，引起脊髓或神经根受压所造成的腰腿痛，除发育型者，发病年龄多在中年以后，主要表现有两侧坐骨神经根性症状和间歇性跛行，有时虽无间歇性跛行，神经根压迫症状能随腰部前屈或下蹲而减轻或消失。侧位X线平片或断层摄片，常显示椎管前后径缩短。

　　(五)黄韧带肥厚黄韧带肥厚是脊柱劳损退变的一部分。增厚的黄韧带造成椎管或椎间孔狭窄，压迫神经根。其临床症状与腰椎间盘突出症相同，腰部过伸时疼痛可能加重。脊髓造影、侧位X线像可见来自后方的压迹。

　　(六)神经根炎，单发的神经根炎多继发于椎间孔周围病变，应仔细检查发病原因。

　　多发性神经根炎起病较急，表现为四肢远端对称性弛缓性瘫痪和末梢型感觉障碍。

　　(七)腰椎滑脱症患者久站或行路后腰腿痛加重，根性坐骨神经痛常为两侧性。

　　检查时可见腰前突增大，重者腰骶部有一凹陷或横纹。两下肢可有程度不等的神经功能障碍。X线片可见双侧峡部不连和椎体向前滑脱。

　　(八)梨状肌综合征  患者臀部和下肢痛，腰部畸形和运动障碍不明显，作梨状肌部封闭后疼痛消失或明显减轻。

　　(九)致密性髂骨炎  本症为骶髂关节耳状关节面骨质结构紊乱所引起的下腰痛，女性多见，可能与分娩有关。症状、体征主要表现在骶髂关节。X线片可见耳状关节面骨质呈致密性改变。  “4”字征阳性。

　　(十)老年性骨质疏松症  多见于停经后的老年妇女。患者胸腰段脊柱多呈圆形后突，腰背部持续疼痛，可有放射痛。X线片示脊柱呈广泛性骨质疏松，骨小梁变细、变少，椎体呈“鱼跃”状凹陷性改变。服用性腺激素、钙剂等药物可使疼痛缓解。

　　(十一)腰椎骨性关节炎本病多发生于40岁以后，患者常伴有其它关节的骨性关节炎表现。其临床表现亦与慢性腰劳损相似。X线片显示腰椎广泛性退行性改变。

　　(十二)类风湿性关节炎  病程多较长，腰痛范围广泛，与风寒湿关系密切。检查患者两侧腰部肌肉僵硬，腰部伸屈和侧弯、旋转活动都有明显障碍。化验检查常有血沉快，粘蛋白增高。早期X线片仅可见骶髂关节密度增高，晚期可表现为脊柱呈竹节样改变。

　　(十三)腰椎结核患者多表现为虚弱、无力、全身情况差，腰痛呈持续加重，伴低热、血沉快，病史中可能问出肺、腹腔、盆腔等结核史，早期X线片上病变常不明显，主要表现为神经根刺激性疼痛，晚期可见椎间隙变窄，椎体边缘和椎间盘破坏，椎体楔形塌陷，若寒性脓肿形成还可见腰大肌影增宽。

　　(十四)肿瘤  腰部脊柱肿瘤可原发，亦可为别处转移。后者多见，亦常累及多个椎体．所引起的腰腿痛，其特点多为持续性和进行性加重。若为椎体肿瘤，多为椎体本身的破坏，一般多不累及椎间盘。椎管内肿瘤常需要通过造影、CT检查等明确诊断。

　　(十五)内脏疾病反射性腰腿痛腹腔、盆腔脏器或腹膜外疾患常可通过交感链或交惑神经节的交通支影响脊神经引起腰部和腿部的疼痛，检查病人腰部活动可正常，亦无明确的压痛点。

　　分手术疗法和非手术疗法两类。95％以上的腰椎间盘突出症患者均可通过非手术疗法而获得满意效果，少数患者在非手术疗法确认无效后，严格按其适应症，可考虑手术治疗。

　　(一)非手术疗法1．卧床休息：一般卧床2~3周。可使肌肉、韧带、关节囊松弛，关节间隙开大，使局部的充血、水肿获得改善，进而减轻对神经根的压迫和刺激，阻断恶性循环，使早期突出之椎间盘，特别是幼稚型有可能获得还纳。即使不能还纳，亦可防止神经根部的粘连。

　　2．推拿疗法：

　　(D穴位推拿疗法：病员取俯卧位，先在肾俞、腰阳关、环跳作点按、揉摩、振荡等手法，继在承扶、委中、承山作点按、推拿，然后作运腰、扳腿手法。每次推拿20~30分钟，隔日一次，1个月为一个疗程，症状严重者可每日一次。

　　(2)麻醉推拿疗法；传统推拿疗法治疗腰椎间盘突出的效果是肯定的，但疗程较长。

　　一次推拿仅有短暂的缓解，需要在多次推拿之后，甚至数十次以后，才逐渐出现稳定的效果。由此，我国医务工作者从六十年代开始了麻醉推拿疗法。麻醉下，病人痛觉消失，肌肉充分松弛，推拿时腰及下肢的关节活动度大，推拿力量易于达到病位，施术一次，多数即可见效，据一些医院统计，总有效率达95％左右。麻醉方法有全麻和腰麻等。目前腰麻被应用较多。

　　腰麻方法：取病侧在下之侧卧位，无菌操作按常规作腰穿，滴出1.5毫升脑脊液于腰麻用普鲁卡因安瓿内(一安瓿含普鲁卡因150毫克)，待溶解后,取该溶液1/3即O.5毫升注入蛛网膜下腔，余弃去。待拔针后3.5分钟再嘱病人缓缓地改为仰卧，安静仰卧20~30分钟后开始推拿。如过早作推拿，易发生麻醉平面上升，麻醉平面应严格保持在胸12以下。在整个治疗过程中均应严密观察患者的血压和麻醉平面，若有恶心、胸闷等应停止推拿操作，并给予相应处理。