腰椎横突综合征的临床表现与诊断

　　腰椎横突综合征是一种常见的腰痛或腰臀痛疾患。由于第三腰椎横突受到的拉应力最大，在此部位易发生损伤。因创伤反应，血肿粘连，疤痕挛缩，筋膜变厚等，致使腰神经后外侧支在穿过病变组织时受到“卡压”，故也为“卡压综合征”的一种。大部分病例可用封闭、按摩、理疗等方法使症状消除，仅少数病例需用肌筋膜松解术或第三腰椎横突剥离、切除等手术治疗。

　　[病因病理]

　　主要是神经血管束穿过横突处的腰深筋膜或穿出髂部的浅层筋膜受到。卡压-所致。

　　腰椎具有生理前凸，第三腰椎位于其顶点的中间位置，为五个椎体的活动中心，是腰椎前屈后伸及左右旋转时活动的枢纽。其横突较其它腰椎为长，横突所受牵拉应力最大，其上所附着的韧带、肌肉、筋膜等承受的拉力亦大，故此处骨与软组织最易损伤。

　　【临床表现与诊断】

　　本征好发于从事体力劳动的青壮年，有不同程度的腰部外伤史。主要为腰痛及腰臀痛，少数病人的疼痛范围波及股后、膝下、内收肌及下腹部，有的腰臀痛沿大腿向下放射到膝部或小腿外侧。但无间歇性跛行。早期患者臀部，腰部稍丰满，晚期则病侧臀肌萎缩。患侧第三腰椎横突尖端压痛明显，并可触及活动的肌肉痉挛结节，约半数患者对侧横突或其它部位亦有不同程度的压痛。臀中肌后缘与臀大肌前缘的衔接处可触及隆起的索状物，且有明显的压痛，此为痉挛的臀中肌。有些病例股内收肌痉挛紧张，并有压痛。直腿抬高试验均在50。以上。腰椎X线片常无特殊发现。

　　根据上述症状和体征，即可确诊。故不难与腰椎间盘突出症、急性骶髂关节扭伤、梨状肌综合征相鉴别。

　　【治疗】

　　本征大部分患者可用封闭、按摩、理疗等非手术方法使症状消除，仅少数病情严重或发作频繁，经非手术疗法症状不能缓解者可采取手术治疗。

　　(一)封闭治疗急性损伤或病程早期予以适当休息，压痛明显的部位给予封闭疗法。方法为： l％普鲁卡因5~10毫升加强的松龙或醋酸氢化可的松0．5~1毫升封闭以下部位。

　　1．第三腰椎横突附近的软组织，用5号长针对准第三腰椎横突尖端与背部呈30。角刺入，在横突上下缘注入药液。

　　2.取侧卧位，病侧在上，用针头刺入臀中肌后缘的索条，注射药液。

　　3．在股内收肌的压痛点处刺入针头，注射药液，并同时封闭闭孔神经。

　　封闭后症状均能好转，如仍有症状，1周后可再重复1次，症状即可逐渐消除。

　　对亚急性、慢性病变，症状时轻时重者，可行按摩、理疗加适当的功能锻炼，压痛点局限者给予封闭疗法，配合活血化瘀药物。

　　(二)推拿按摩手法。

　　1．双指封腰法。俯卧位，用拇指及中指分别挤压、弹拨第三腰椎横突顶端的两侧。

　　能活血散瘀，剥离粘连，消肿止痛，解除肌痉挛。

　　2.推滚弹拨法：患者俯卧位，用两拇指弹拨臀部索条，借以缓解痉挛、消肿止痛。

　　3.肘压环跳法：患者侧卧位，病侧在上，患肢屈曲，健肢伸直，以肘压“环跳”

　　穴及臀部索条。

　　4.肌腱弹拨法：仰卧位，双髋外展、外旋、屈曲位，以拇指放于股内收肌的后缘向前推滚、弹拨，借以缓解痉挛，消除疼痛。

　　(三)手术治疗其目的在于解除神经血管束的“卡压”，准确而充分地将“咔压”

　　部位的筋膜切开，切断挛缩紧张的肌腱起止点以达到松解目的。“卡压”因素消除，症状即可消失，不需要切断神经和作软组织的广泛剥离。

　　1．硬膜外麻醉，患者俯卧位，对疼痛局限于第三腰椎横突者，在骶棘肌外侧自第12肋下缘至髂嵴上缘作长约15厘米的切口，切开骶棘肌后筋膜鞘，沿筋膜间隙分离至横突，将骶棘肌拉向内侧，先暴露第三腰椎横突，以此再向上下分离暴露腰1．~2及腰4横突。腰筋膜的深层起于横突，腰1~3脊神经的。后外侧支出椎间孔后，紧贴横突背面穿过横突间肌向外后走行，与伴行的血管一起穿过附丽于横突部的深筋膜后，分支进入骶棘肌，一支沿深筋膜表面约30。与伴行的血管束继续向下、外、后方进入骶棘肌外缘髂嵴上方穿出骶棘肌筋膜鞘跨过髂嵴后分布于臀部皮肤(即臀上皮神经)。术中常可见腰1~3脊神经后外侧支与伴行的血管束在横突处穿过肌筋膜部位，受到病变增厚的筋膜或疤痕致密组织挤压，静脉受压后回流受阻，表现粗大、瘀血，用手指扪触筋膜租附丽于横突尖部的肌纤维，感到如拉紧的弓弦，将紧张的肌筋膜在横突尖部切断，松解神经血管束，筋膜切开后，即可见腰大肌后壁和脊神经前支，术中不切断神盎，仅将止于横突部的肌筋膜切断、分离并咬除第三腰椎横突尖端l～2厘米，使“卡压”的神经血管束得到彻腐松解。仅缝合皮肤不缝合深层组织。

　　2．对腰痛伴有臀上皮神经部位明显压痛者，切口自腰l平面骶棘肌外缘向下至骼嵴部再沿髂嵴后缘向外延长约10厘米，沿髂嵴后上缘将臀筋膜、髂胫束、臀中、臀小肌的起点切断并与髂骨背面分离松解，不切断神经血管束，不缝合筋膜，仅缝合皮肤切口。

　　3．有的仅作第三腰椎横突剥离或切除术，臀上皮神经协断术，股内收肌附着处剥离术。