Luque固定器

　　【设计理念】

　　20年前，Luque观察到用椎板下钢丝将C3骨折及脱位与c4融合后发明了这种用榴板下钢丝多点固定的内固定系统来建立脊柱稳定性的方法。椎板下钢丝的优点是很明显的，它使整个固定部位达到多点的牢固固定，将矫形力平均分配至脊柱节段上，从而减少了骨性断裂的危险。他的脊柱侧凸的病人大多有脊髓灰质炎及继发的骨质疏松，在这个人群中，他发现用传统Harrington内固定器可因钩的切剖而出现较高的失败率。另外，社会经济条件的限制也使许多病人无法承受术后支具的费用。在此后的若干年中，随着临床和实验经验的增加。这一技术也经历了若干改进。在20世纪末，Luque医生总结出如下几点经验。双L棒+节段性椎板下钢丝及良好的手术技术，可保证很高的关节融合率。这一系统可在额状面和矢状面上均获得良好的矫形效果。牢固的多点固定使大幅度的矫形成为可能I但必须注意避免过度矫正，以免造成神经损伤。

　　实验研究证明椎板下钢丝技术比Har—rington内固定器的稳定性强。Wenger等研究了5l例离体小牛脊柱内固定标本，发现单用Harrington撑开棒者在金属一骨界面上发生断裂，而Luque棒组断裂部位则在固定区域以外。他认为Luque技术比传统Har—rington系统具有明显的机械优势，因为椎板下钢丝可提供额状面、矢状面和横截面上的稳定性。

　　Wenger的研究还发现，3／16英寸的Luque棒在595N的压缩负荷下可发生折弯。这种柔度性提示，这些棒可能并不适于矫正后凸或其他更大更僵硬的弯曲，因为这些弯曲可能使棒发生急性或慢性折弯。临床上用短棒广泛融合大范围畸形时，发生断裂的概率明显增加。Panjabi等用胸腰交界的生物力学损伤模型进行研究，也发现Luque棒比Harfington撑开系统或撑开一加压系统在屈伸和侧凸运动中更稳定。

　　【手术步骤】

　　1．显露彻底清除棘突、椎板和横突上的软组织，切除黄韧带。用双关节咬骨钳去掉胸椎黄韧带上的骨质，轻轻移开表面的黄韧带至显露硬膜外腔。此时在黄韧带下置人Penfield切开器以保护下方的硬膜和硬膜外血管。然后可放心地切开黄韧带。为充分显露以利于穿入钢丝，用小Kerrison咬骨钳切除黄韧带。和所有脊柱内固定器一样，必须注意：去除皮质、切除关节突和充分植骨的主要目的是获得牢固的骨性融合。

　　2．钢丝塑形和穿透深度  将椎板下钢丝塑形以准备穿入。正确的塑形是避免下方脊髓或神经根损伤的关键。理想的形状显然是尽可能减少进入椎管的钢丝深度、有人建议用半圆形甚至矩形的形状。而半圆形比矩形模型穿入椎管距离更少，且其半径越大，穿人椎管也越少。Coil等的下列结论值得借鉴：①椎板下钢丝的路径必须严格保持在中线上；②钢丝弧线顶端成角不能大于45。，否则穿入椎管过深；③半圆形钢丝结构的半径必须大于或等于椎板宽度；他们还发现，为利于钢丝通过而切除椎板的骨性部分并无好处。但去除棘突却可以促进显露。

　　3．钢丝的穿入和固定  钢丝一旦穿过惟板下方，就应固定以预防脊髓的意外损伤。

　　固定有许多方法，包括用止血钳夹住钢丝末端，然后将Luque棒拧入指环内。作者认为最理想的是Yngve法。将钢丝沿尾侧向头侧方向穿过，最重要的是钢丝在前进和旋转过程中保持其顶端与椎板下表面的持续接触。必须始终向上加力。如果在穿入过程中有任何阻力，则最好稍稍退出钢丝，重新于中线位置上前进。

　　穿过椎板下钢丝需双手完成。只要在椎板近端看见钢丝头，就用大号持针器夹住钢丝头，轻轻拉出钢丝，而用另一只手轻轻推送并控制钢丝远端。同样，在钢丝穿过椎管时，重要的是保持向上的压力，以保证钢丝头一旦滑脱时不会弹向脊髓。

　　钢丝头部显露6～8cm后，将环端折至椎板上方，并在棘突每侧置一条钢丝。将其反折，紧贴椎板。然后将钢丝尾部向近端折至椎板上，紧贴椎板。在椎板近侧面，将尾部向外侧折弯，拉出伤口。同法置人两根钢丝，防止钢丝任一端移入椎管。对于畸形较长较复杂者，特别是在使用Galveston法时，这样能很容易地置入钢丝。当棒放好并塑形恰当后，切掉钢丝尖端，将每一钢丝头尾拧好。这一步需逐渐进行直到获得合适的矫形度，在固定区域的近端和远端，使用两根双钢丝。