硬膜外阻滞麻醉

　　将局部麻醉剂注入硬膜外腔，使脊神经根暂时麻痹，谓之硬膜外阻滞麻醉。硬膜外腔和蛛网膜下腔不交通，注药后不受脑脊液的直接影响。腔内为疏松结缔组织和小静脉丛，药液在腔内也难以流通，但自穿刺点或导管处注药可向上下数对神经根扩散，因而由于选择不同的穿刺部位，可获得自颈神经至骶神经各段不同部位的神经阻滞。由于阻滞范围较脊椎麻醉小，开始作用较缓慢，故对循环扰乱也较轻，为国内腹部手术常用的方法。

 

　　一、麻醉准备(1)麻醉前用药按常规选用镇静、镇痛药；上腹部手术或有迷走神经紧张患者，术前宜同时给予阿托品。

 

　　(2)用具除按一般腰穿准备外，宜选斜口小、针尖略钝稍粗穿刺针(18号)，并准备供测负压的玻璃接管成“U”形管。拟行连续硬膜外阻滞时，必须备有勺形16号或18号穿刺针及相应的硬膜外导管。

 

　　(3)穿刺部位的选择一般使患者侧卧，颈及上胸部穿刺也可取坐位头低伏案，助手协助固定。穿刺点是根据手术部位选择，见表3：

 

　　二、穿刺方法硬膜外腔穿刺与腰穿步骤相同，只是当穿刺针突破黄韧带后(第一次落空感)，即停止进针。便已达硬膜外腔。一般均采用直入法，即自体中线两棘突间进针。胸段棘突较长，斜度大，间隙窄小，且呈上下重叠状，可选用侧入法。韧带硬化患者，也选用侧入法，即自中线外2～3厘米处以30～45度角，向头端中线方向进针。可参考以下方法判断是否已进入硬膜外腔：

 

　　(1)落空感：即穿刺针穿过黄韧带时的阻力突然消失感。逐层穿刺至黄韧带时，进针阻力增大，并有坚韧感，以空针注气，管芯回弹，继续进针，感阻力突然消失，注射器管芯可自动前移，注气无阻力．回吸无脑脊液。

 

　　(2)悬滴法或玻璃接管法：穿刺针抵达黄韧带即退出针芯，于针尾悬水滴或接玻璃接管，内充少许液体，继续徐徐进针，水滴内移，或被吸入，乃已进入硬膜外腔。

 

　　(3)试探性送管：用以上法初步判定已达硬膜外腔后，可试探性送连续硬膜外麻醉导管，若顺利置入导管而无阻力，多证实已达该腔，但应注意是否有液体回滴，以防导管穿入蛛网膜下腔。如送管有阻力，应连同穿刺针一并拔出，另行穿刺，切忌免强退管，以防导管被针勺端割断遗留体腔。

 

　　三、硬膜外阻滞用药硬膜外阻滞所用局部麻醉剂。此为常用局部麻醉剂的单次用量。为充分发挥各种药物之特点，现多用混合液。如利多卡因显效快，地卡因持续时间长，可配成1．5％利多卡因0．2％地卡因混合液。

 

　　四、麻醉并发症及处理(1)麻醉效果不良，多因穿刺或送管位置不确实，注药后麻醉作用不全或无麻醉怍用。送管过深，在硬膜外腔蜷曲，或导管过硬，自椎间孔穿出，也可致麻醉无效。一般于送管前应选用硬度适宜导管，硬膜外腔留管勿过长，通常以3～5厘米为亘。

 

　　(2)剌破硬膜或血管：穿刺或送管不当，可进入硬膜或血管内，故送管后应仔细检查回吸，有无血或脑脊液，不可贸然注药。如有疑虑，以改用其它麻醉法为宜。

 

　　(3)全脊髓麻痹：系将大量局部麻醉剂误注于蛛网膜下腔，使脊神经全部阻滞。如不及时发现和积极处理，常致呼吸衰竭和心跳停止。为避免这一严重后果，穿刺后宜小量分次给药，并严密观察，有无脊椎麻醉体征，呼吸肌是否受限，血压、脉搏是否有明显变化。凡遇注药后说话无力，呼吸困难，下肢运动和知觉消失，当即给予面罩吸氧及辅助呼吸。意识障碍、循环衰竭者，应迅速行气管插管，加压人工呼吸，并同时给予升压药物及胸外心脏按压等复苏措施。处理得当多不引起严重后果，但由于麻醉后观察不够，未及时诊断和妥善处理，因此致死或终生致残者屡有发生。故此严重并发症关键在于预防。

 

　　(4)麻醉中低血压：该阻滞脊神经之作用虽较蛛网膜下腔阻滞缓和，但多次给药后，阻滞区血管扩张，常使回心血量减少致血压降低，故应于术中注意补液及适当应用血管收缩药。伴有脉率徐缓及恶心等，可静注阿托品O．3～O．5毫克，并给予吸氧o(5)中毒反应：一次用药过大，长时间的持续硬膜外阻滞，反复多次给药，使体内蓄积量增加，常可引起中毒反应，轻者头昏、恶心、复视，重者肌肉抽搐，甚至惊蹶。应停止给局部麻醉剂，吸氧、静注安定或巴比妥类药。一般可由静脉注入安定10～20毫克。2．5％硫贲妥钠10～20毫升，但切忌过快，以免抑制呼吸。

 

　　第五节全身麻醉创伤麻醉的特点及应考虑的问题，前已述及。就麻醉方法而言，虽然局麻及阻滞麻醉对周身影响较小，但由于创伤后患者精神状态、合作程度及多处伤的影响，却往往造成施给这些麻醉的困难而效果欠佳。所以全身麻醉在创伤救治中仍占有相当重要的地位。止痛效果好，苏醒快，药源较丰富，国外气体吸入麻醉仍占有一定位置。而国内则以静脉复合麻醉占创伤麻醉的主要部分。

 

　　一、全身麻醉的装备和用具无论静脉注入或吸入的全身麻醉，必须备有一定的设备才能保证麻醉的实施和安全。

 

　　1．麻醉用具和器材行全身麻醉必须备有简单的麻醉吸入用具，如麻醉口罩、口咽导管、开口器、舌钳、吸引器、气管插管用喉镜、气管导管、麻醉机、氧气、人工呼吸机及静脉注射等器械。为携带方便，近年来国内外均在研制不用氧气的轻便麻醉机或复苏器及麻醉兼用机。

 

　　2．麻醉药品除备齐镇静镇痛药、复苏急救药外，并备用静脉麻醉剂和吸入性气体麻醉剂，如笑气和不燃烧的挥发性麻醉剂，如氟烷、甲氧氟烷、氨氟醚等。

 

　　二、吸入麻醉吸入麻醉是经呼吸道将麻醉气体吸入体内、用以产生的中枢麻醉作用。根据麻醉剂的不同，可分气体麻醉剂和挥发性麻醉剂。

 

　　(一)吸入麻醉剂1．笑气笑气即氧化亚氨，是不燃烧不爆炸、毒性小，镇痛强，对呼吸道无刺激的气体麻醉剂。无不良气味，易为患者所接受．但麻醉力弱，难以使肌肉松弛，多与作用较强的麻醉剂如氟烷、甲氧氟烷、静脉普鲁卡因复合麻醉应用。并常需辅加肌肉松弛剂。为国外普遍应用的全身麻醉方法。因麻醉诱导和恢复均较迅速，且无兴奋期，便于手术后转送和护理。

 

　　2．乙醚具有较强的麻醉作用。是发现早、应用广泛、安全性大，至今仍被继续延用的全身麻醉剂。对中枢神经系统呈下行性抑制，首先抑制大脑皮层，皮层下释放常出现兴奋现象，继而皮层下依次被抑制，延髓抑制最晚，因而临床应用较安全。乙醚对呼吸道及消化道粘膜具有刺激作用，常可致分泌物增多及引导和苏醒期的呕吐。另外该蒸气具有易燃烧易爆炸等缺点，对于有火焰及电灼的环境下不无顾虑。加之引导及苏醒较慢，对于创伤及战伤应用现已逐渐减少。但因用药后体征明显易辩，且在挥发性麻醉剂中仍占一定地位，故麻醉分期多以此为参考。

 

　　乙醚麻醉分期和体征

 

　　(1)第一期(镇痛期)：从麻醉开始至意识消失，也称引导期，吸入麻醉剂后呈现朦胧状态，故一般不宜手术。

 

　　(2)第二期(兴奋期)：从意识消失到恢复规律呼吸。此期因皮层被抑制，出现皮层下释放，对外界刺激反应敏感。常表现不规律呼吸屏气，呕吐或喉头痉挛。也可出现躁动，血压升高、脉搏加快。此期不宜手术，并应加快引导和减少刺激。

 

　　(3)第三期(外科手术期)：从恢复规律呼吸至呼吸渐被抑制。此期又分为4级，一般可于1、2级时进行手术；3级肌肉松弛麻醉较深，适宜术中短时间维持，以配合体腔深部操作，4级呼吸循环已明显抑制，应尽快减浅麻醉，以免进入延髓麻醉．期。

 

　　(4)第4期(延髓麻醉期)：从呼吸抑制至心跳停止。此期应力求避免。一旦发现呼吸停止，瞳孔散大、脉弱且血压低，应即刻停止麻醉，紧急换气，加大给氧冲淡体内乙醚浓度。

 

　　此乙醚麻醉分期法虽沿用多年，并作为判断全身麻醉深浅的依据，但目前复合麻醉快速引导以及松弛剂的应用，使所谓典型体征已不典型。因此必须熟悉各复合药物的特性并连续观察体征变化。万万不可造成判断的错误，以保证麻醉安全及满意效果。

 

　　3．氟烷为目前麻醉性能最强的吸入性全身麻醉剂，相当于乙醚的5倍，诱导及苏醒均较迅速。无臭味及对呼吸道之刺激，很少有呕吐，并无分泌物增加之弊。该药遇火不燃烧，不爆炸。适合于使用电灼之手术。国外多与笑气配合广为应用。

 

　　氟烷对心血管系统作用显著，用药后血管扩张有明显的降压作用，抑制交感神经，除血管扩张外可使心动缓慢。术前给予足量阿托品，有防止心动过慢和血压骤降之作用。

 

　　4．甲氧氟烷即二氟二氯乙基甲醚。性能与氟烷大致相似，不燃烧、不爆炸、镇痛性能较强，肌肉松弛作用显著。沸点104．8。C，麻醉诱导和苏醒时间稍长。由于对循环呼吸抑制较轻，故较氟烷安全。长时间应用及深麻醉时也可抑制循环，使血压下降及心动缓慢。在缺氧情况下对肾功可有显著损害。通常用于战伤和创伤，可单独使用也可与其它麻醉剂复合应用。

 

　　5．三氯乙烯此药同样具有不燃烧、不爆炸之特点，但与钠石灰接触后可产生毒性较强的氧乙炔，故不能用于密闭麻醉法。其镇痛作用显著，但肌肉松弛作用较差，因麻醉诱导及苏醒均较快，故使用于诱导麻醉或短小手术麻醉。

 

　　6．氟烯醚和对氟醚氟烯醚又称乙稀氧氟醚，对氟醚即氟甲氧氟烷，二药均为氟化物麻醉剂。麻醉作用介于氟烷与乙醚之间，诱导及苏醒较快，呼吸循环抑制较轻微，性质较稳定，对肾、肝无明显毒害作用，可用于紧闭麻醉，常与笑气配合应用。

 

　　(二)吸入麻醉法1．开放滴给法为简单易行的基本吸入麻醉方法。适用于各种挥发性麻醚剂，通常只需网式麻醉口罩，麻醉滴瓶或空针。即可施给麻醉。为避免麻醉液的刺激，可用橡皮膜将眼睛保护好。乙醚等麻醉剂用滴瓶滴给，强作用麻醉剂可用5毫升或2毫升空针缓慢滴给，如氟烷，甲氧氟烷等。麻醉中托起下颌防止舌后坠，长时间滴给麻醉，也可置口咽导管保持呼吸道通畅，并注意清除口咽分泌物。

 

　　2．密闭麻醉法麻醉机与呼吸道通过橡皮口罩或气管导管紧闭相连，氧气由麻醉机氧筒供给，呼出二氧化碳，经麻醉机之二氧化碳吸收器吸收。

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