骨损伤后的代谢反应

　　1930年Cuthbertson氏开始报道他对骨折后引起代谢反应的结果，发觉氮和磷代谢的改变，并观察到负氮平衡保持很长时间。自第二周开始，氮丧失达到高潮，并持续5～8周，同时尿磷排泄增加，到第二周也达到高潮，比第5～8周要多七倍。磷的过度丧失，并不影响钙的代谢。此后，他在临床上观察两组病例，一组是长骨干骨折，一组是选择性截骨术，在5～6天后，出现氮排泄高潮，骨折组的氮消失远比选择性截骨术组的氮消失要高，前者为189克，而后者为46克。它们的区别，反映着伴有的软组织创伤的程度，骨折的软组织创伤与出血量均较大。这些血液提供了大量的氮自尿内的排泄体外。这种负氮平衡也同时伴有大量磷的排泄。在骨折早期，钙、磷的平衡没有紊乱，所以可以认为磷不是来自骨，而是来自血液。对一批用石膏固定整个肢体和采用石膏背心的伤员进行观察，氮消失在伤后第一周末出现高潮，到25～40天才消失，平均氮消失为220克，相当于1，400克蛋白。到一月后才出现钙自尿内排泄。这现象一直维持到伤员开始活动。钙排泄比较迟，待蛋白质分解代谢接近末期时，钙排泄才达到高潮。单纯骨折的钙排泄可达每天513克，开放性骨折每天可达503克。

 

　　一、食物的影响至于是否能用食物摄入改善负氮平衡，许多学者意见很不一致。1959年，Spencer氏认为饮食可以影响负氮平衡，高蛋白、高热量饮食可引起暂时性的正氮平衡。所以除创伤本身和肾上腺功能亢进外，还有四个其它因素影响代谢，即营养摄入、发热、固定和伤员伤前的体质。1960年，Peden氏等甚至认为可以维持股骨干骨折于正氮平衡状态，只要伤员能接受每天2，700热卡和162克蛋白质，19一去甲一17a一乙基睾酮可以减少氮消失，并使负氮平衡转为氮潴留。

 

　　二、固定的影响1935年Deitrick氏等曾观察四例成人男性志愿实验人员。在石膏固定前观察6～8周，然后用两半石膏床固定两下肢和骨盆，每日只允许解除石膏活动很短时间。固定6～7周后，完全拆除固定，再观察6周。在实验期间，蛋白质控制为90克，脂肪114克和碳水化物352克，共2，800热卡。所有这些人员表现为在固定的头四天，没有太大变化，到5～6天，尿内氮排泄增加，到14天负氮平衡达到高潮，持续3～4周。在复原期，开始数天仍保持高的负氦平衡，至第二周回复到石膏固定前的水平。总的氮消失量为23.80~75.95克，平均为39．78克，相当于消瘦1．7公斤。

 

　　周定2～3天内即出现钙排泄增加，第四周，尿钙排泄至每天140～595毫克，平均为342毫克，而正常人的钙排泄量每天为175毫克。因此，部分的代谢作用是固定的结果。

 

　　创伤的X线诊断人体受伤后，往往需要进行X线检查，藉以判明伤情，便于处理。在处理过程中，x线检查能够协助了解处理是否妥善，是否需要进一步处理。即使在创伤的晚期，x线检查亦能协助判明治疗效果，有无并发的或残存的改变，有无进一步治疗的必要与可能。

 

　　总之，不论创伤的任何时期，根据具体情况与条件，广泛而妥善地应用x线检查，在创伤的诊断与治疗中是必不可少的。

 

　　骨与关节创伤的X线诊断骨与关节的创伤，不论平时和战时都是多见的。要做好它们的x线诊断工作，必须对骨、关节的发育与变异，以及其正常的x线像有深刻的了解。

 

　　(一)骨折x线检查是判断有无骨折的最好方法。因为骨折是骨质的连续性断裂，x线检查可以看出骨折线，从而判明骨折的程度、部位和类型等。对骨折端对位、对线情况，骨折的愈合情况以及有无并发症如脱位、感染或病理性骨折等均可查明。

 

　　1．骨骺分离系骨折通过骨骺线时所造成。由于正常时骨骺线即可呈波浪状，因而有时不易判明有无骨骺分离。应特别注意观察骨骺线的宽度与骨骺的位置，藉以判明有无骨骺分离。

 

　　有时可摄照对侧进行对比，以利确诊。

 

　　2．“隐匿”型骨折骨折没有错位，因而看不到骨折线。在骨折的当时，检查上没有直接可见的x线征象。以后复查时可见骨折修复过程的征象，从而得知原来即有骨折。所谓的疲劳性骨折即是。肋骨骨折、脊椎椎体骨折有时亦可如此：所以不能因X线检查阴性而绝对地否定骨折的存在。

 

　　3．小片骨折亦名撕裂骨折，往往是韧带或关节囊损伤而带下来的小骨片。多见于四肢如手、足的关节附近，必要时应多轴投影进行检查。

 

　　(二)脱位与半脱位熟悉各关节的正常X线像时，判明有无脱位并不困难。但判断有无轻度脱位即半脱位，有时发生困难。通常为了判明关节对位是否正常，各部位与各关节的X线像上有各自的对位线，这里不赘述，参阅有关资料即可。但需注意摄照体位，如寰枢关节正位观寰椎侧块与枢椎齿状突，以及侧块与枢椎椎体间距离，可因体位不同而有不同显影，易误为该关节有半脱位改变。另外，脱位时亦应注意有无伴发的骨折与脱位是否为病理性。

 

　　(三)骨软骨病本病亦名骨软骨炎，许多骨均可受累。对其病因虽然尚有争论，但现在看来，多因某种创伤造成其营养血管闭塞，从而发生无菌性坏死所致。X线表现主要是局部骨质密度相对地增高，且有碎裂。以后有的逐渐恢复正常，有的发生变形且邻近关节有继发性改变；有的则遗有外观上甚至功能上障碍。此症以股骨头骨骺、胫骨结节骨骺、第二、三蹠骨头与腕部月骨等处较为多见。

 

　　(四)软组织损伤通常软组织损伤由临床表现即可判明。有时广泛而严重的软组织损伤造成骨质裸露，以后骨质可出现稀琉、吸收等改变。但尤应注意软组织中有无气体，软组织中有无钙化。    一1．软组织中积气伤后当时发现软组织中有气体时，表明这是从外部进入的空气，通常二日内即可吸收。损伤严重而气体存留时间较长时，应与气性坏疽相鉴别。后者为产气杆菌感染所致，不但深在，而且可因其发生在肌肉中而显出肌束影，并可因产气量的多少与x线检查时间迟早不同，而表现出更明显易见的X线征。

 

　　2．软组织钙化创伤晚期可见软组织钙化，常见者为骨化性肌炎，有时血肿亦可钙化。不适当的或过度的运动，均可引起关节附近滑囊或肌腱鞘的钙化。有时甚至出现骨化，可见骨质结构。

 

　　(五)周围性血管损伤闭合性创伤可引起肢体动、静脉血栓形成。开放性创伤可使血管破裂，晚期可出现动脉瘤。在动脉瘤中假性者多见，但亦有时为真正的动脉瘤。有时动、静脉交通而形成动静脉瘘。施行动脉造影检查，可以清晰地显示动脉改变的部位与情况，以及有无动脉瘤。动静脉瘘除动脉的改变外，还可看见有关静脉的早期显影与增粗等。

 

　　有动静脉痿时，如分流量较大，则心脏负荷增大而出现心影增大。

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