胸腰椎前路Z形板内固定技术

　　【适应证】

 

　　1．胸腰椎爆裂性骨折  上述临床结果和实验数据表明，前路减压固定在胸腰段椎体爆裂性骨折的治疗中起着重要的作用。对于无神经功能受损、轻度畸形的该类骨折，后路手术复位辅以支具外固定仍然适用。一般来讲，后凸畸形<20。、椎管受压<50％者，属该类治疗的范畴；后凸畸形>20。，但无神经受压症状者，也可选择后路复位固定。对于伴有神经症状的椎体爆裂骨折，则应行前路减压内固定，这主要是基于前路减压能最大限度地恢复神经功能，恢复脊柱前、中柱的椎体有效高度，且远期发生椎体塌陷的比例较低。对于某些严重的爆裂骨折，仅行后路内固定会导致后期椎体塌陷、后凸畸形，因此应行前路手术。但对于骨折脱位型，常需后路器械复位固定。

 

　　2．胸腰段肿瘤和退变  近年来的资料表明，肿瘤或胸腰段退行性变的病人减压后前路固定也是一种有效的手术方法，除此之外，对于创伤后或退变性胸腰段脊柱后凸畸形的病人，畸形矫正后的前路固定同样有效。

 

　　【术前准备】

 

　　病人体位的选择和固定是至关重要的。

 

　　必须选择正确的侧卧位，用真空垫塑形使肩、股骨大粗隆及其他骨突部位保持在合适的位置，局部皮肤避免过度受压，并保证肘部尺神经、膝部腓总神经不被压，同时腋下放置腋垫，避免引起神经麻痹。在整个手术过程中，手术医师应确保病人正确的体位不变，不应有前后位旋转，有利于术中暴露正确，并确保术中螺栓与螺钉内固定物角度合适，固定确切。

 

　　术前测定螺栓／螺钉长度通过术前的CT／MRI扫描测出的椎体宽度来确定，使用CT／MRI图中扫描图标示出来的刻度可直接测量出椎体的横径。

 

　　【手术步骤】

 

　　1．手术入路选择和暴露(1)切口位置的高低视病变节段而定。

 

　　对于胸段，损伤节段的上两节肋骨需切除。

 

　　对于胸腰的过渡节段，通常是通过第10或第11肋骨床入路，有时胸腰段损伤需从膈外周入路。中、下部腰椎损伤从腹膜后入路。可通过拉伸手术台便于手术入路。

 

　　(2)对于胸段的暴露，需切除盖住椎间盘的肋头部分，确保椎体侧部完全暴露。在胸段上部还可能需切除横突。对于腰椎，向后牵开腰大肌，扎起手术节段的血管。将椎体侧部暴露至骨膜下。暴露出手术节段脊椎后，切除病变节段的上或下椎问盘。如必要，减压并切除椎体。

 

　　(3)关于左右侧的选择，如应用前路减压内固定的方法治疗胸腰段骨折或肿瘤，通常取左侧入路，在胸腰段主要是因为左侧入路处理左侧动脉解剖结构要比处理右侧静脉解剖结构方便安全。另外也不像右侧入路因肝脏的阻挡而影响操作。但如病人的肿瘤或骨折块等病变部位位于右侧，则可选右侧人路。

 

　　需再次强调的是保证病人整个手术过程中绝对的侧卧位。

 

　　(4)显露至需放置内固定节段的椎体后，切除病椎上下椎间盘周围的病变组织，同时行椎体切除、椎管减压，减压彻底后，用椎体深度测量器测量椎体的上、下横径，再次确定螺栓、螺钉的合适长度，并和术前CT、或MRI测量获取螺栓和螺钉的长度进行比较。

 

　　2．Z-P1ate设计原则和操作步骤  内固定物尽可能坚强、抗拔出力强、低切迹、顶部锁紧、安装简便。通过Kaneda动力加压装置的成功应用，Zdeblick等认为靠撑开作用矫正后凸畸形的能力与植骨后加压的能力对于前路内固定装置有着同样的重要的作用。

 

　　(1)钢板上下两端均有与螺栓置入而匹配的孔，并有弧度以使其与椎体的曲度相贴合，长的胸段钢板有特殊的曲度与胸段生理性后凸相适应。该系统有胸段、胸腰段两种不同尺寸的钢板。胸段钢板适用于T3～9，胸腰段钢板适用于T9～L4，如血管解剖允许，后者偶尔也可固定在Ls椎体。

 

　　(2)固定节段钢板的上、下两端分别以螺栓、螺钉的方式固定在椎体上。螺栓一钢板之间的接触界面为坚强型；螺钉一钢板之间的接触界面为半坚强型。螺栓与钢板之间的匹配保证系统的顶部加压，并使之有较高的抗拔出力。放人螺栓后，便可通过撑开上下螺栓来矫正后凸畸形。随后放上钢板，将螺栓部分锁紧。然后通过加压上下螺栓将植骨块加压，在与螺栓相对应的位置于上下椎体拧人螺钉。最后拧紧螺栓上的螺帽。为保证充分可靠的固定，应使螺栓螺钉拧至椎体的对侧皮质。

 

　　(3)因螺栓的切迹较螺钉稍高，放螺栓应放在钢板的后侧。由于整个系统通过撑开上下螺栓来起作用，所以建议两枚螺栓之问的间距应较西枚螺钉之间的间距要长，这就是说，下方螺栓应放在病椎下方椎体的后缘并接近其下位终板处；上方螺栓应放在病椎上方椎体后缘并接近其上位终板处，胸腰段和胸段的进针点有所区别。终板部位骨质的相对坚强可使螺栓的撑开力相对加大。

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