胸腰椎前路棒固定技术

　　【操作技巧】

　　在安装前应充分暴露固定区域椎体的前方和侧方，彻底切除椎间盘。去除表浅纤维环，至少前方部分要清理，便于清除前方椎间盘，为放置结构性植骨块或植骨融合器作准备。螺钉置于椎体上，从近端开始，然后是远端，椎体用Bovi针作标记以明确对线。对于侧凸畸形，螺钉要置于中线，在结构的顶端和基底不需成角，随着向畸形顶端移动，螺钉应开始向后方并向前方成角以调整侧凸的旋转部分，用这种方式，从末端向中线形成一个小弓形，从前向后又回复到前方，以调整旋转对线不良。随后在每个椎体上放置一个U形钉。然后是螺钉，使用双皮质固定螺钉很重要，特别是在结构末端，此处悬臂力量可显著增高拔出力量，在畸形顶端主要是加压力量，使得螺钉拔出的危险性大大降低。

　　螺钉放置后，棒放置前，应放置椎间盘内结构性植骨块，用椎间盘撑开器扩大椎问盘后半部分，保持椎间盘前半部分空余，然后将结构性植骨块或植骨融合器打人椎间隙前半部分，通常较容易放置l枚或2枚较小的植骨块或同样高度的植骨融合器，而非l枚较大的植入物。植骨应在最低位置向近端逐步开始，因为如此顺序，每个连续的近端间隙可变紧，并可限制植骨块的移动，而且越靠近近端，越少需要节段性前凸。每个椎间隙应放置易于安放和打人的最大植骨块或植骨融合器。

　　然后用Bovi尺或其他装置确定棒的适当长度，确认不要过长，因为随着前方加压，放置内固定一侧的脊柱会变短，然后将棒在矢状面和冠状面上预弯，并作标记，为确定正确的方向提供标志物。将棒放入近端螺钉，然后提吊，放人远端螺钉，这步骤较花费时间，共同努力勿使螺钉松动，或是在棒和螺钉头之间夹入腰大肌。在棒放人所有螺钉后，旋至到最后的位置，先前棒上的标志可以确保棒的适当对线，有助于冠状面和矢状面上准确对线。冠状面矫形以及矢状面对线应沿螺钉的位置进行目测检查。下一步，在顶椎开始行节段性加压，并向结构的末端推进。

　　在越靠近结构的近端越要轻柔，通常在矫形过程中较近端的螺钉最容易拔出：术中后前位和侧位X线片检查可证实内植物的准确安装和矫正效果。偶尔需要对加压和(或)旋转进行轻微修正，完善矫形。应避免低位固定节段的过度矫形，可通过最低安装节段以下的术中冠状面X线片来核实，闭合性检查椎间盘对线。理想的目标是，固定的最低椎体的下终板和相邻居侧椎体的上终板以及髂嵴相平行。

　　冠状面矫形源自于准确预弯棒、安置提吊棒、棒的旋转以及螺钉间的节段间加压。

　　保持矢状面前凸对线或偶尔增加，源自于审慎安放椎间隙植骨块或植骨融合器，前凸棒的预弯以及棒的旋转。轴向矫形源自于正确放置螺钉(开始偏向后方，在顶端向前方成角)，同时在手术中通过前方推挤脊柱顶端行前方提吊矫形。应用这些技术可使特发性脊柱侧凸矫形获得适当的三维对线。

　　【临床应用】

　　在1994～1997年间，Lenke LG和SweetFA收治了34例原发性胸腰椎和腰椎特发性脊柱侧凸患者，使用单根坚固棒治疗，包括5mm Moss—Miami螺纹棒结构(14例)，或是一个5．5mm直径的C-D Horizon螺钉一棒结构(20例)，每个患者均在椎体间填充网眼结构的植骨融合器(Harm钛质网眼)，填充自体肋骨，T12以下的胸腰段和腰椎椎间隙均行植骨。如上所述，植骨融合器的尺寸均符合最大恢复胸腰椎和腰椎的前凸对线。所有患者术后制动，术后第1天床边站立，随着耐受性加大，4～7d出院，无需佩戴支具，术后6周允许行走，直到6个月后可进行轻微有氧活动如爬山和骑车，如果脊柱融合牢固全面恢复活动。

　　Lenke LG和Sweet FA报道连续21例的结果，最短随访2年，所有患者均有原发性胸腰椎和腰椎的青少年特发性脊柱侧凸，均用同样的手术方式治疗：①所有凸侧椎间盘的间盘摘除和纤维环摘除；②T12以下所有椎间隙的前1／2放入结构性钛质网眼(Harms)植骨融合器；③在椎间隙内和植骨融合器内填塞肋骨骨屑；④前方单根坚固棒(直径5～5．5mm)凸侧加压脊柱装置，配以适当的前方棒预弯或旋转。前路棒正好置于植骨融合器的后方，在加压时改善前凸曲度，最低放置节段(LIV)分别是L2(3例)、L3(16例)、L4(12例)、通常是侧凸的末端椎体。

　　冠状面的结果显示畸形矫正：原发Cobb角为75％，垂线上为66％，L4移位为50％，L4倾斜为80％。矢状面上对线改进在T12～L2前凸

　　总之，前路棒固定系统在过去的十几年里取得极大进步。此类系统操作放置容易，矫形能力优越，通过使用结构性椎间隙植骨或植骨融合器，可保持甚至轻度提高胸腰椎和腰椎的前凸对线、并且可以避免术后长时间制动。临床使用结果表明，内固定失败率和假关节形成率低，并发症少。前路棒固定系统治疗主要用于胸腰椎和腰椎侧凸，其他短节段病变也可考虑使用。