胸腰椎前路棒固定技术

　　脊柱前路棒固定技术主要用于胸腰椎和腰椎侧凸的矫正，至今已经有几十年的历史。

　　在过去十几年内，前路棒固定技术有数个重大进展，包括用更加坚固的棒替代有螺纹的、易弯曲的棒；顶端开口或顶端拧紧的内植物，使得内固定安装更简单和限制更少；提出矢状面对线概念，避免器械性后凸畸形；研究和讨论如何使用前路加压力量在胸腰椎和腰椎上作为主要的矫形技术的各种技术等。

　　【适应证】

　　1．胸腰椎短节段痛变  前路脊柱棒和螺钉可用于治疗胸腰椎短节段病变，例如在单节段或多节段椎间盘切除术后或椎体切除术后，通过问盘内和(或)椎体间支撑植骨或者植骨融合器，提供脊柱的即时稳定性。在单节段或多节段间盘摘除术后，可使用前路坚固棒对前方结构性骨移植或植骨融合器进行加压，防止它们脱出，并且增强结构的牢固性。增加融合率。在类似情况中，短节段坚固棒结构可用于治疗单节段或多节段椎体切除术后，例如脊柱创伤、肿瘤或感染病例必须前路切除椎体，前路棒对跨越切除椎体的结构性植骨或植骨融合器担当前方稳定作用。然而，单根前路棒结构单独使用，在椎体切除术后不能提供足够的稳定性，应辅以后路固定和融合。相对而言，双棒结构(例如Kaneda)可担当充分的前路稳定装置，如不存在后柱缺损可以避免任何后柱手术。

　　2．脊柱长节段病变前路棒固定技术也可用于矫正脊柱侧凸和后凸畸形等长节段病变。仍作为矫正胸腰椎和腰椎侧凸畸形的主要方法，经前方入路矫形，融合末端椎体不失为良好方法，较后路内固定和融合，近端和远端均可保留融合节段。可通过多节段纤维环和椎间盘切除，以及适当运用提吊力量、棒的旋转，经内固定的节段间加压力量，获得冠状面的矫形，后者常较短可使腰椎获得最大的弯曲性。然而，对于这些所有的前路固定技术矫正脊柱畸形，必须准确评价胸腰椎和腰椎的矢状面对线，并且在矫形操作中密切监测。在行前柱手术时，总是存在产生内植物后凸的危险性，因为手术医师在瞬时旋转轴的前方工作，主要压力用来缩短侧凸的凸面．本质上是施加内在的后凸力。正常的胸腰椎和腰椎矢状面对线应包括一个中立位到轻度前突的胸腰段(T10～L2)，随着接近骶骨，腰椎矢状面对线为前突逐渐增加，其中1／3前凸来源于T12～L4节段，2／3来源于L4～骶骨节段(即L4~5和L5～S1椎间盘)，所以，对脊柱外科医师重要的是．术前仔细分析胸腰段和腰椎的矢状面对线，安装前路内固定后才能取得较好的位置。

　　【内固定装置】

　　前路棒固定装置在过去十余年里发展迅速，从柔软的钢索(Dwyer系统)，到可弯曲的棒如zielke和Harm系统，最终到更坚固的棒(如TSRH或Moss～Miami系统)。从历史来说，前路棒固定技术开始于Dwyer装置，用螺纹钢索固定螺钉加压；Klaus Zielke改良为螺纹棒装置，加强了结构的稳定性，当然无法接近目前使用的坚固棒的稳定性；Ju-rgen Harms用退火加工过程改进了zielke棒，增加了约40％棒的强度，在螺钉头部加入螺帽自锁装置。这些可弯曲棒至今仍部分使用，包括治疗巨大脊髓脊膜畸形、巨大的强直性神经源性畸形，以及在极长结构中并需辅以后路固定手术。然而，这些系统也存在着问题，包括装置生物机械性能差而造成棒的折断率高，在没有使用任何结构性植骨技术，前路加压作用于胸腰椎和腰椎可产生植入物性后凸畸形；为了进一步稳定脊柱，需要外固定或辅以后路稳定手术。

　　前路棒固定系统的推广，得益于该器械易于安装，矫形能力以及结构稳定性方面的有明显改进，同时大多数患者可免于术后制动。基于脊柱病变情况和医生习惯，坚固棒结构可安装单根棒(例如Moss—Miaami，Co—trel—Dulbousset Horizon，ISOLA)或双棒系统(Kaneda，双棒。TSRH，HOPF系统等)，Lenke LG和Sweet FA对于特发性脊柱侧凸的矫形主要使用5mm Moss—Miaami以及5．5mmCotrel—Dubousset Horizon(C-D Ho-rizon)单根坚固棒结构。该系统同样适用于脊柱创伤、肿瘤、感染或后方假关节形成患者行椎间盘切除术和(或)椎体切除手术后。所有的前路棒固定系统均为顶端负荷和顶端锁紧，安装方便，在棒进入螺钉最后锁紧前。均允许进一步操作。螺钉直径为6mm和6．5mm，可选择使用骑缝螺钉固定于椎体侧面，虽然骑缝螺钉似乎不会影响螺钉的拔出力，但可能会影响螺钉问节段加压力量，这点至今仍存争论。基于患者体形和预期的矫形来选择棒的直径，因此，细棒用于年龄较小、瘦小的患者，因为他们的椎体相对较小；粗螺钉和粗棒适用于老年患者、青壮年和需要广泛矫形的患者，可增加对诸椎体的抓握力。

　　前路棒固定系统治疗脊柱退变和脊柱畸形的其他主要优点是与间盘问和椎体间结构性植骨或植骨融合器并用。在胸腰椎和腰椎，从胸腰联合处到骶部脊柱，正常情况下前凸不断增加，大多数前凸发生于椎间隙，小部分前凸发生在椎体，因此，重建胸腰椎和腰椎时，椎间隙必须被置于前凸的形态，并沿脊柱向骶骨远端时，前凸的程度不断增加。用这种方法，在任何前方压力将再造胸腰段和腰椎椎间隙的较正常的前凸对线之前，应将适当的植骨块或植骨融合器置于椎间隙的前半部分，随后放人加压前路棒固定系统，将保持前凸曲度。对于特发性脊柱侧凸，使用这些技术，在前路固定节段不仅能保持而且部分患者还能增加前凸曲度。