国外多钩脊柱内固定系统简介

　　在KingV型侧凸中，胸椎双侧凸以上方胸椎侧凸为主。使用普通Ⅲ型矫形结构会加大失代偿以及肩部不对称，为防止左侧高肩，左侧上方胸椎侧凸必须包括在融合范围内，在上方侧凸处放置一根临时右侧棒行撑开，增加上方胸椎侧凸的后凸，同时部分矫正侧凸．右侧低位胸椎侧凸的凹面棒上钩的放置同Ⅳ型侧凸。可在棒一臃酗口1或2个钩以矫正左侧胸椎曲度。通常试图尽可能直地植入上方左侧棒，这样就可减少因低位右侧胸椎侧凸旋转和矫形产生前凸部分的力臂。除了在上方末端椎体用一个闭口椎弓根钩向上方延伸外，右侧中立位棒同Ⅳ型。

　　对于青少年或成年人的后凸畸形，用钩的节段性固定装置可提供加压力量进行矫形，同时增强固定结构的稳定性。在后凸病变中不单独使用椎板下位钢丝技术，因为不能达到有效的加压力量。节段性内固定系统可在顶椎加压，并可在顶椎上下方提供额外的加压，对于矫正后凸畸形比较理想。对于后凸的手术，末端椎体应超出Cobb法测量值，或者说第一前凸椎体应远于Cobb测量法。使用现代节段性内固定装置，在多水平上行加压有助于纠正后凸畸形。在侧凸端椎的上下方都可行有效的加压。在末端2个椎体用不同形式的复合爪形结构，以及对顶椎周围椎体的加压，可首先矫正顶椎的上下方节段，最后的矫正发生于对顶椎上下方节段进行加压时，除加压力量外，应施加提吊弯曲矫正力量以恢复后凸，应避免力量过大而造成椎板骨折。在许多后凸手术中，必须在顶椎周围4或5个节段行前路松解。传统手术中，需要行胸椎切除术，现代手术技术发展出现微创技术而使松解变得更容易和有效，胸腔镜提供良好的视野，并创新了前路松解的方法。

　　CD系统还可用于脊柱创伤的病例。较小的、易弯的棒主要用于侧凸患者，因为它们具有可弯曲性，易于预弯；较硬的、较长的棒更常用于创伤患者，因为强度和长度对于创伤十分重要，对于因创伤和肿瘤侵犯而需重建的病例则更为有效。钩的基本装置包括在骨折和缺损区上下方的爪形器。在创伤中，装置的放置依赖于骨折的部位。在胸椎，在上下方2或3个椎体上使用爪形器常常奏效，而对于腰椎，下方椎体常使用椎弓根螺钉。在L1或L2的爆裂型骨折，要保留远端的运动节段，常需联合使用椎弓根螺钉和钩，或是在椎弓根螺钉上方使用双爪形器，以获得稳定的固定。通过横向联合器可形成牢固的矩形结构，并可显著增加旋转强度，达到稳定棒的目的。

　　二、TSRH系统TSRH系统由Texas Scottish Rite Hospi—tal Herring和Johnston等运用CD的原则并加以演变发展而设计成的Luque椎板下节段性内固定系统的辅助装置，该系统可提供初始的横向连接系统。易于修正和去除是其优点。

　　此系统提供两棒之间的连接，使延长先前的内植物系统或行返修手术变得容易。该系统对于脊柱侧凸和CD一样用途广泛，可提供去旋转力、横向移位力和提吊力。新增不同角度的椎弓根螺钉丰富了器械，可为颈胸腰椎和骶椎骨盆的骨折、肿瘤、退变性改变以及畸形提供牢固的结构性强度。

　　横向联合系统设计用于防止棒的移位，然而，对此系统牢固性的评价表明，TSRH横向联合系统还可增加棒-钢丝结构的旋转强度和轴向强度。对于牢固的联合系统来说，棒必须准确植入横向联合钢板的钩槽中，才能达到适当的二点接触。在最终拧紧螺帽时力量最小必须达到150inch-1b的扭力矩。TSRH棒是光滑的，其优点是当植入和(或)旋转时，可减少阻力，棒容易滑人钩内，因为经预弯的棒和钩之间的摩擦过大，不利于棒的旋转，并导致钩的脱位，或导致对椎管内的压迫。棒的强度有三种：4．8mm和6．4mm(柔软的)，16．4mm(强硬)，通过加宽和加深两端间的曲度，可更牢固的抓住椎弓根，以增加稳定性。钩的轴位图形已被改良，通过解剖型设计而不是圆形设计，有助于握持下缘和关节突。

　　三、Moss—Miami系统MOSS-Miami系统由Shuffebarger和Harms医师设计。主要设计思想是节段性内固定和装置简单，使用起来类似CD系统·但特别适用于不需要去旋转的侧凸畸形矫正·lg．1~是特别能提供横向力和提吊屈曲力，即使使用直径较小的棒，该系统仍能通过多节段钩的运用，提供足够的结构稳定性。系统被设计成顶端负荷(top-loading)和双重锁定(duablocking)内植物，消除了前负荷过程．前路和后路脊柱手术中用途广泛，包括脊柱畸形、创伤、退变性疾病等。较小的直径5mm棒和外形低矮可降低植入物的体积和凸起，减少植入困难。中空的设计有助于依次安放螺钉和螺母，这套系统还可锁定棒对棒的连接，也可附加椎弓根螺钉。只有六种钩的类型可用于椎弓根、椎板和横突结构，所有钩均为末端开口型，方便棒的放置。椎弓根螺钉或骶骨钉均设计成万向轴以利于棒的安装。316一LVM棒提供良好的抗疲劳强度和高压力强度，这种棒相对于较大棒的优点是提供伸展性和外形轮廓低，特别适用于需要提吊力以及节段性矫正力量的畸形。但是对于重大创伤或肿瘤重建患者，需承受较大负荷时，则缺乏足够的力量和持久性。

　　四、ISOLA系统ISOLA系统和TSRH系统很相似，部分由Mark A Asher医师设计，从Arthur DSteffee医师设计的可变螺钉定位系统(VSP)演变而来。钩系统通过InterfferenceFit(模糊匹配)的方式固定于棒上，提供端对端的连接系统。钩刃紧贴骨的固定部位拧紧，通过V形槽将钩与直的或弯曲光滑棒牢固连接。有两种棒：6．35mm和4．76mm，坚硬的和柔软的棒均有。4种不同型号的Drop钩均可和2种棒以及新型带角度的钩棒联合器相匹配，设计成不同高度和角度的垫圈可使螺钉一棒水平放置，有助于恢复前凸和(或)后凸。另外，对于不同尺寸的钢板和直径为6．35mm与4．76mm的棒，可运用钢板一棒联合装置(PRC)，垫圈的高度为3mm或5mm，最近引入楔形垫用于结构水平。在腰椎内固定装置中，椎弓根螺钉和棒的侧方联合器都是主要部件因为有不同长度的侧方联合器。这个系统的最大优点是内固定物的内外侧可变性，换言之，在近端胸椎区域，棒易于连接到钩；在远端腰椎区域，棒易于和椎弓根螺钉结合。

　　使用ISOLA手术矫正畸形的主要原则是，冠状面成角畸形和正常矢状面曲度不会同时并存，其顶点和曲率各不相同。通常情况下矢状面上最大胸椎背侧移位发生在T5～6，最大腰椎前方移位发生在L4。虽然有所变化，但胸椎侧凸的顶点最常位于T8～9，而腰椎侧凸位于L2。由Cotrel和Dubousset推行的去旋转操作，当使用ISOIA器械时变得无能为力。先固定近端棒，在放置棒的远端时，施以悬臂弯曲和平移的力量。远端固定必须牢靠，常常使用椎弓根螺钉。中间节段在凹侧通常使用椎板下钢丝固定，在凸侧顶椎的上下方使用爪形横突钩固定，以提供去旋转力量。侧凸矫正令人满意，在常规侧凸矫正手术中，椎板下钢丝、融合和固定向远端扩大至上腰椎节段已被所有外科医师所接受。ISOLA装置的主要优点为内植物的牢固性。因此，ISOIA系统不仅在青少年特发性脊柱侧凸，而且在成人侧凸、后凸畸形、爆裂骨折和退变性脊柱滑脱的治疗中都十分广泛。

　　上述介绍的国内外各种技术可作为对胸椎和腰椎后路内固定系统的一个概括。手术过程中最重要的问题是选择合适的患者，还需要有细致有效的融合技术。作为重要的辅助系统，后路胸腰椎脊柱内固定系统有助于融合矫正的畸形，提高融合率。