国外多钩脊柱内固定系统简介

　　一、CD系统1984年，法国的Cotrel和Dubousset成功的发明了CD脊柱矫形内固定系统，CD系统首次引入脊柱侧凸三维矫形的概念，在用一种系统矫正多平面畸形的能力上，发生了革命性进展．使用CD系统不仅提供了更为有效的力量．而且提供了相同棒上即可加压又可撑开的能力。在20世纪70年代和80年代Luque和Harrington系统得到广泛使用，它们的附属功能也得到充分发展，然而，为了达到良好的复位，无论是撑开或是加压的力量均会受限制。现代内固定系统有许多优点，允许保留远端功能节段，增加融合率，提供牢固的结构，以及可避免术后佩戴支具。

 

　　尽管现代内同定系统有许多优点，但在许多病例中，存在过度矫形导致不平衡的问题。

 

　　矫形手术的关键是在三维结构上矫正局部的畸形并保留全身在冠状面和矢状面上的平衡。

 

　　而且，对患者畸形的三维病理解剖认识，无论在节段上、区域中及整体上，都有助于对脊柱施加正确的矫形力量。冠状面上的成角畸形常常不会同时附属矢状面畸形。其顶端和曲率各不相同，在这些病例中，在矢状面矫正冠l状面畸形可导致非生理性的矢状面屈度，即使仍保持整体平衡。例如，去旋转矫正腰椎侧凸可导致腰椎前凸加大，T9、Tl0区域的前凸增大出现明显的上腹部隆起，这种并发症可通过预弯胸腰段过渡区的棒而避免。King等人阐明的矫形手术原则，仍是正确确定结构类型和代偿侧凸，找出并确定稳定椎和中立椎，其他原则包括：避免停在冠状面或矢状面的侧凸顶，运用轴移和成角力量以矫正区域和节段畸形，用适当的加压钩结构来维持腰椎的前凸。如有可能，顶端应放置两枚方向相反的双钩，中间椎应行节段固定。

 

　　除了达到有效的多钩固定，CD棒独到之处在于能够使用去旋转技术矫正侧凸畸形，即使将侧凸畸形去旋转成为胸椎后凸或腰椎前凸，可有力地矫正在矢状面和冠状面的畸形，侧凸顶部节段实际上并没有随着器械去旋转，顶部畸形部分向后方和内侧移动。

 

　　因此，轴位面上的畸形不能通过去旋转达到明显的矫形，进一步而言，去旋转的过度矫正可导致在冠状面的失代偿。当CD棒用于胸椎侧凸时，应运用King-Moe原则，建议使用更牢固的远端固定(例如椎弓根螺钉)。矫形手术最重要的方面是获得全身性的平衡而不仅仅是矫正侧凸。

 

　　C-D棒比Harrington棒更易弯曲，且能成不规则状，不论是对椎弓根螺钉或是对钩均能提供坚强的内固定。另外，通过锁定机制，钩可用于不同方向，而且在许多位置上达到预期的效果。附加中间钩可在畸形最重的区域提供有力的额外固定。此外，系统包括腰椎钩和胸椎钩，分为开口钩和闭口钩。在较瘦弱患者，可使用形态矮小的钩使得固定装置更贴紧脊柱，突出不明显。本章不介绍各种侧凸类型钩的放置和方式，仅涉及在基本King特发性脊柱侧凸和创伤中的应用。

 

　　KingⅢ型侧凸(胸椎右侧凸合并低位后凸)可提供良好的起点，对于左侧凹面棒，首先考虑将钩放置在末端椎体上，在站立位X线片上用Cobb法测量得出上位末端椎是中立椎，下位末端椎常常是稳定的，左侧凹面棒上放置钩可在脊柱冠状面上创立一个平衡。

 

　　然而，对于判定上方节段的后凸程度，侧凸X线片也很重要，如果矢状面上畸形很明显，融合范围应向头侧扩展。对于胸腰段接合部，远端钩应用爪形构造以对T12提供压力，防止后凸。右侧凸X线片决定中间钩的放置位置，那些没有明显矫正的、似乎是最稳定的椎间隙，可用一个开口椎弓根钩和一个开口的椎板钩跨越，通常要在3～4个节段以上。

 

　　随后放置右侧凸面棒的钩，在上方顶椎，无论是横突椎弓根爪或是向下的闭口钩，中间位开口椎弓根钩用于侧凸的顶部是有效的，首先可帮助植入凸面棒，进一步稳定棒本身，并作为一个去旋转压力点。用一个双节段爪形器将完成钩的放置，在右侧较低节段上，末端椎体使用朝向头侧的闭口椎板钩，在其上的椎体使用向用下的开口椎板钩。右侧棒可预先弯成较小的后凸形状，有助于逆时针方向旋转，如上所述，不需去旋转，或是有时并不期望矫正Ⅲ型侧凸。在矫正这种畸形时，凹侧棒撑开和凸侧棒加压是主要的力量，这样可避免过度矫正和全脊柱减压。

 

　　对于King I型侧凸或原发性腰椎侧凸，钩的选择基于右侧胸椎Ⅲ型和胸腰段侧凸的类型。判定左侧棒的末端椎位置，与各个类型中的标准相同。在King I型和KingⅣ型侧凸中，保留远端腰椎运动节段，融合末端的稳定椎和中立椎，应通过屈曲位而不是站立位X线片来决定。屈曲位上的远端椎必须在冠状面上是中立的，而且是自然去旋转。

 

　　在腰椎和胸腰段顶选择使用开口椎板钩，定位于侧凸顶端。通常，在左侧棒上选择6～8个钩，或用椎弓根螺钉替代腰椎钩。右侧棒可用普通钩或是椎弓根螺钉固定。中间钩包括在胸椎侧凸顶端安放一个开口椎弓根和开口椎弓根钩，后者正对左侧棒上的向下钩。

 

　　另外，在固定的胸腰段或腰椎侧凸中可放置附加开口椎板钩。首先应放置左侧棒(在矢状面上预弯)，旋转后同时产生胸椎后柱延长和腰椎加压，应特别注意确保在低位侧凸顶椎获得最大加压，一旦完成顶椎加压，在胸椎侧凸的中间位钩行撑开，最后拧紧的钩位于左侧上端端椎。去旋转能完成对冠状面畸形的矫正，同时可保持胸椎后凸和腰椎前凸，在胸椎后凸和腰椎前凸间的T12～L1区域内必频保留移行区，去旋转经常可使腰椎前凸向近端增大，在T10区域产生移行区，产生难以接受的高弓背和腹部显著膨隆，适当的棒的璜弯可防止前凸向头侧延伸。

 

　　KingⅡ型侧凸的治疗和以上类型类似。

 

　　筒单的方法是在稳定的椎体下方融合和安装内固定。用凹侧棒撑开，用凸侧棒加压，而不是旋转，特别在Ⅱ型侧凸，频繁的去旋转和侧凸的过度矫正可造成失代偿。

 

　　在KingⅣ型侧凸中，末端椎体通常为稳定的L．椎体，如果前屈位X线片提示L5为稳定椎和中立椎，融合远端可在L3椎体。选择胸椎侧凸的中立位椎体同被置于普通末端椎体钩中。左侧棒被置入时首先要在矢状面上进行预弯，旋转完成后，如果内固定延伸至胸腰段联合部，可同时产生胸椎侧凸的后柱延长，以及左侧胸腰段侧凸后柱短缩。此时应特别注意确定最大压缩力应通过胸腰段侧凸。然后植入右侧棒，可能对胸椎侧凸去旋转，通常不必对腰椎去旋转。

 

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