国内常用椎弓根螺钉内固定技术

　　(二)腰椎椎弓根定位点的探讨经椎弓根内固定手术成败的关键是螺钉能否准确地经椎弓根到达椎体，因此从后路正确地找到椎弓根标志，进而确定螺钉的人点及进入方向极为重要。目前文献中报道了以下几种定位方法：

 

　　(1)Roy—camille提出以下述两条线的交点为进入点：垂直线为关节突关节的延长线，水平线为横突中轴线。

 

　　(2)Magerl采用的进钉标志为沿固定椎l体上关节突外缘的垂线与横突中轴线交点。

 

　　(3)Krag对Magerl方法进行了改进，进入点较Magerl方法更靠外，其水平线为横夹上2／3与下l／3的交界线。

 

　　(4)“AO”推荐的腰椎椎弓根定位点为上关节突外缘的切线与横突中轴线的交点，该交点位于上关节突与横突基底之间的交角处。

 

　　(5)weinstein建议定位点应避损伤关节突关节，以免影响非固定阶段的运动，他推荐的进钉点为二分横突的水平线与下位椎体上关节突外侧缘的交点即上关节突的外下角，称其为“上关节突的项部”。

 

　　(三)定位方法我国学者通过对国人脊柱标本的研究，提出了以下几种定位方法：

 

　　(1)单云官的“十”字定位法，L1～4在上关节突的乳突后缘中点划垂直线，在横突的副突上方划水平线，两线的交点为进钉点；L5的进钉点则在上关节突的乳突和横突副突之间最深处的中点；(2)郑祖根等提出腰椎定位点为横突中心线与上下关节面纵向连线的交点；(3)陈耀然则提出，L1～3椎弓根进钉点以相应椎骨上关节突外下缘交点之下外lmm处为进钉标志，对于进针角度则强调呈矢状位拧入，与Roy—camille所述一致。但由于各家选择的进钉点不同，所以进钉角度及深度也不相同。

 

　　Roy—Camille建议螺钉与椎体上下终板平行拧入椎弓根，螺钉不向内侧成角，与矢状面平行，即“直线朝前”法(straight—ahead)。

 

　　螺钉进入约50％～60％的椎体前后径的深度；Magerl提出螺钉与椎体终板平行，螺钉与矢状面呈15。的夹角，向内侧斜经椎弓根进钎至椎体前皮质下Krag则提出方向朝内上，上界以不穿破上终板为限；“AO”推荐在胸腰联合部，螺钉应向中线倾斜5。，L2～5则倾斜10。～15。；单云官提出进钉向内侧倾斜2。～5。(L2～4)；L5则向内倾斜15。，进钉深度为40～S0mm。侯树勋等对40具上胸椎及腰椎椎弓根的形态学特点进行研究，发现不同的椎体应选择不同的方向。在水平面的倾斜角，T9～5逐渐增大，自3．8。土2．3。至30．5。

 

　　士10．4。。而T11、T12则不应倾斜进行，进入点偏向椎弓根中点外侧，并垂直于椎体前缘进钉。

 

　　从以上资料可以看出，不管哪一种定位方法，均以横突和关节突为定位标志，大多数以横突中轴线与关节突垂线的交点作为定位点，然而Ebraheim等通过对干燥骨标本研究却发现腰椎椎弓根的中心点并不在腰椎横突的中轴线上，L、2、3的椎弓根中心点分别位于横突中轴线上方3．9mm，2．3mm和解剖学定位标志，以便更准确地拧入椎弓根螺钉是一个需深入研究的重要课题，叶启彬教授等在临床实践中发现以横突的副突和蛱部嵴形成的。八”嵴的顶点更接近椎弓根的中心点，而且极少有变异。

 

　　以此点为进钉点，钉尾向外倾斜与矢状面呈50。，钉平行于椎体上下终板拧入，成功率高，叶启彬教授近几年用此法打钉几百枚，几乎无一例失败。在T11和T12处，则在小关节线下方的横突内斜坡的中下1／3界处打孔，钉尾向外倾斜与矢状面呈5。～10。，进钉较易成功。而在S1处，其经验是先切除L5下关节突下1／2，显露S1的椭圆形关节面，左右侧在S1关节面的“5点”处(按钟表刻度法表示)，左侧S1关节面的“7点”处进钉，钉尾向内倾斜与矢状面呈15。～20。，向头端倾斜30。～35。进钉进入较易进钉且危险性较小。如用神经剥离子紧贴S。的关节面外缘向下滑移探查，可见进钉点正好在骶骨翼和S，关节突交界处内下缘。

 

　　(四)脊椎滑脱椎管狭窄治疗原则依其重要顺序，依次是彻底的减压、固定及植骨融合、复位。叶启彬教授等

比较研究证明，只要彻底减压，不管用哪种内固定方法，均可获得大致相同的满意的临床效果．但良好的复位有助于恢复椎管的容积，减少滑脱复发的应力和有利于植骨融合。

 

　　(五)DRFS装置的效果该装置为钛钢制品，钢板强度大，硬度高，螺钉粗螺距宽，因而把持力大，复位固定效果好。和其他短节端固定器械一样，DRFS仅固定两节椎体，最大限度的保留了脊柱的功能活动，减少了人为的破坏，国内多位学者报道该固定装置是一种比较理想的腰椎滑脱复位器械。

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