国内常用椎弓根螺钉内固定技术

　　【手术步骤】

 

　　1．麻醉  全身麻醉或持续硬脊膜外麻醉。

 

　　2．体位俯卧位，与腰椎及腰骶椎后侧手术途径相同。

 

　　3．切口  与腰骶椎后侧全椎板显露途径相同。

 

　　4．显露椎板、关节突及横突  与腰骶椎后侧全椎板显露方法相同。

 

　　5．确定病椎、椎弓根定点及植入螺钉用Kocher钳夹住病椎棘突，上、下活动，可见两侧峡部处有异常活动，椎板浮动，就可确定病椎节段。I～Ⅱ度滑脱在病椎及其上、下各一节段植入椎弓根螺钉，而Ⅲ～Ⅳ度滑脱螺钉植入需上、下各两节段，方法与器械使用基本上与椎弓根短节段脊椎内固定器相似。椎弓根螺钉植入必须与终板平行、椎体后缘垂直，与矢状面呈向内倾斜5。～15。。S1椎弓根定点和螺钉方向的掌握比较困难，一般应在第1骶孔上方7mm偏外7mm，紧贴sl上关节突的外缘或sl上关节突软骨面中点上方2mm，除与脊柱纵轴呈15。(TSA)外，同时向尾侧与S。终板平行，即矢状角(SSA)要求O。，约与躯干纵轴呈向尾侧35。左右植入。两侧螺钉在矢状面上尽可能植入在一直线上，以便钢板可顺利套人螺钉尾部。

 

　　钻孔后插入平头长克氏针，根据手感将克氏针平头插入椎弓根、椎体、直抵椎体前皮质测量其深度，选用合适长度的螺钉，腰椎一般螺钉长35～45mm，直径均为5mm。在C型臂X线监视器配合下，用椎弓根短节段脊柱内固定器中的T形复位杆内丝攻与长度适当的Steffee螺钉尾连接，将螺钉旋人椎弓根至椎体，使前段松质骨螺钉均进入椎弓根。

 

　　一般认为螺钉植人为螺钉通过长度的80％较为安全。也有人认为为了增加病椎植入螺钉的拉力，螺钉尖端深度可钻入前方皮质l～2mm，但宜慎重，或螺钉斜向终板下。在骨质疏松患者慎用椎弓根系统，必须用时需要在螺钉通道中注入骨水泥。

 

　　沿外露的后段螺钉旋入螺帽，螺帽的尖端向下旋紧，紧贴椎弓根，固定节段螺钉螺帽均旋人后，凿平关节突，为钢板植入做准备。

 

　　植入钢板前注意两侧各l排4枚螺钉尽可能在一直线上，以便钢板顺利的套入。将钢板弯成相应的脊柱弧度，两侧各1块钢板套入4枚螺钉，使钢板紧贴置放在螺帽上。

 

　　钢板上外露出的螺钉尾部，再旋入1枚螺帽，螺帽尖端向下旋紧，使嵌入钢板的沟槽内，并与钢板下螺帽对抗拧紧。这样可避免了如Roy—Camille钢板螺钉与螺孔间有“肘节toggle"运动，在螺钉钢板交界处产生高剪负荷，并发断钉。

 

　　6．全椎板切除减压及复位固定  滑脱病人均可进行病椎峡部处纤维结缔组织及松动的椎板切除减压，小关节亦应部分切除以利神经根减压。I～Ⅱ度滑脱可依靠旋紧病椎椎弓根螺钉在钢板上方的螺帽时提拉复位；Ⅲ～Ⅳ度滑脱，需切除小关节突，切除椎间盘。以L5滑脱为例，用Cobb骨膜剥离器插入椎间隙撬起移位的L5椎体．松动软组织，以利复位。复位方法；待病椎上、下螺钉均已植入后，先将直的槽式钢板套入每一螺钉尾部的螺帽上。两侧同时逐渐旋紧L5钢板上的螺帽，使L5滑脱逐渐提拉复位。一旦复位后，将一侧直钢板先取下，弯成相应腰前凸弧度再次置人，螺帽旋紧固定后，再将对侧直钢板取下，同样弯成相应弧度，螺帽旋紧固定。

 

　　7．植骨取髂骨的方法，可直接延长原切口分离显露髂后上棘，切开骨膜进行髂骨外板剥离，用椎板拉钩牵开暴露后，骨凿取0．5cm×2．5cm×O．2cm大小髂骨外板骨条及刮取松质骨块备用。

 

　　I～Ⅱ度滑脱一般可行后外侧骶骨翼侧块、横突间植骨；若L5Ⅲ～Ⅳ度滑脱可行椎问植骨，需在上述钢板未置人前，凿除S。上部圆形的部分及L5终板，利用已植入的L。

 

　　及S1椎弓根螺钉尾部连接复位杆，向上、下分离，使后椎间隙张开，便于植骨块的置入，一般左右各置入一块，在体感诱发电位监测下进行更为安全，然后用钢板固定使植骨块得到稳定(图22—28，图22—29)。

如需了解更多骨科知识,请拨打上海西郊骨科医院全国公益免费电话:400-820-2825.